【별첨 2】

서귀포시사랑원 수탁운영 신청서
법인명			대표자					주민등록번호
			소재지
설립일자							전화번호
주요사업내용
법인재산 (천원)	기본재산								법인 부담금 예정액			부채금액
	계	목적용 재산		수익용 재산		기타 재산
위탁대상시설
수탁목적
사회복지사업법 제34조5항에 의거 서귀포시사랑원을 수탁 운영하고자 관련서류를 첨부하여 신청합니다. 2018. . . 신청자 (법인대표) (인) 직인날인 서귀포시장 귀하
※ 구비(첨부)서류 ① 수탁운영신청서【별첨2】 ② 각서【별첨3】 ③ 법인등기부등본(공고일 이후), 법인정관, 법인인감증명서, 설립허가증 사본, 수탁운영을 의결한 이사회 수탁운영승인서 및 회의록(의결내용) 각 1부 ④ 법인의 노숙인시설 수탁운영 실적 각 1부 - 사업계획서, 예산서, 법인사업 실적보고서, 결산서, 회계 감사, 감독청 평가 및 지도․감독 결과 등에 대한 증빙서 ⑤ 법인자산 현황 및 그 재산의 소유를 증명하는 서류 (재산목록, 잔고증명 등) ⑥ 서귀포시사랑원 사업계획서 및 예산서 각 1부 ⑦ 법인대표와 시설장(예정자)의 이력서, 경력증명서, 자격관련 증명서, 최종학력증명서 각 1부 ⑧ 기타 수탁선정 심사에 참고가 될 수 있는 서류 ※ 제출서류는 ① ~ ⑧ 순서에 따라 합철 하여 10부(원본 1부, 사본 9부) 제출 ※ “① ~ ⑦”항 순서에는 기타자료 첨부하지 말 것. 추가자료는 “⑧”항에 표기

【별첨2-①】

『서귀포시사랑원』

수탁운영 신청서

○○○ 법인

※ 모든 첨부서류는 각 항에 페이지 기재할 것

Ⅰ. 수탁자의 적격성

1. 수탁신청의 배경과 목적 간결히 작성

❍

❍

2. 기본현황

법인명			주사무소 소 재 지
			분사무소 소 재 지
대표자	성명	주민등록번호	주 소
설립허가일			설립등기일
전화번호 (팩스번호)			허가관청
설립근거 및 목적	※ 개조식으로 작성
주요연혁	※ 필요시 별지 작성
주요사업	※ 필요시 별지 작성
법인시설	※ 직영 / 수탁시설 구분 작성

※ 첨부 : 법인허가증사본, 법인등기부 등본, 법인 인감증명서, 법인정관, 수탁 운영을

의결한 이사회 회의록 사본

3. 법인의 조직 및 인원

1) 조직도(기구표)

2) 법인 직원(상근인력) 현황 :     명

부서명 (직위)	성명	생년월일	근무기간	담당업무	사회복지 자격증 소지	특수관계여부

※ 법인사무소에서 상근하고 있는 정규직 직원을 말하며, 법인 산하 시설 업무와 겸직하고

있는 직원은 법인 직원으로 기재하지 말 것

4. 임원 현황 :    명 (이사   명, 감사   명)

직 위	성 명	주민등록번호	직 업	임 기	연락처
대표이사
이 사
감 사

※ 첨부서류 : 법인 대표 포함 임원전원 인적사항과 이력서 첨부

5. 법인의 재산현황

구분	합계 (A+B+C)	자 산			부채(C)	비고
		계	부동산(A)	동산(B)
합계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
보통재산

※ 기본재산 범위 : ① 부동산

② 동산(예금)은 정관에서 기본재산으로 정한 재산,

③ 이사회의 결의에 의하여 기본재산으로 편입된 재산

※ 기본재산은 그 목록과 가액을 정관에 기재한 것만 인정

※ 불확실한 미래소득(후원금, 기부금 등)은 기본재산으로 인정하지 아니한다.

6. 재산 성질별 현황

1) 목적사업용 기본재산

❍ 토   지

연번	소재지	지목	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	공시지가/㎡	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비고 (용도)
계

※ 비고란에 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산 등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

❍ 건   물

연번	소재지	지목	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	지방세 과 표	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비고 (용도)
계

※ 비고란에 현 이용실태를 구체적으로 작성하고 부동산등기부등본과 과표가 표기된 과세증명서 첨부

2) 수익용 기본재산(임대계약서 사본 등 관련증빙서류 첨부)

❍ 토   지

연번	소재지	지목	면적 (㎡)	소유자 (등기부상)	연간수입 (천원)	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비고 (용도)
계

※ 비고란에 연간수입비 수익원을 구체적으로 기재하고 부동산등기부등본과 공시지가 확인원 첨부

❍ 건   물

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자 (등기부상)	연간수입 (천원)	총가액 (천원)	증빙자료 페이지수	비고 (용도)
계

※ 비고란에 연간수입비 수익원을 구체적으로 기재하고 부동산등기부등본과 과표가 표기된 과세증명서 첨부

❍ 동    산(현금, 유가증권, 채권 등)

종 목	예치(금융)기관	금액(천원)	비고

※ 예금 잔액증명서, 유가증권사본, 6개월간 입출금 내역서 등 공증증서로 첨부

3) 기타재산(보통재산)

❍

❍

7. 부채현황

종 목	내 용	금 액(천원)	비 고
계

※ 금융기관 부채증명서 등 증빙서류.

※ 오류 및 누락 등 착오로 기재한 경우에도 선정 및 계약을 무효로 함.

8. 법인 운영실적

1) 신청법인의 사업계획(당초)

※ 첨부 : 사업계획서, 첨부한 페이지수 기재

2) 신청법인의 사업계획 이행실적

※ 첨부 : 법인사업 실적보고서, 첨부한 페이지수 기재

9. 사회복지시설 운영실적 ※ 등록증에 기재된 법률이 관련법에 있는것만 인정

※ 관련법 : 사회복지사업법, 노인복지법, 아동복지법, 장애인복지법, 정신보건법, 기초생활보장법,

농어촌주민의보건증진을위한특별법, 한부모가족지원법, 영유아복지법, 성매매방지및피해자보호         등에 관한법률, 성폭력범죄의처벌및피해자보호등에관한법률, 가정폭력방지및피해법률

시 설 명	시설종류	운영기간	종사자수 (정규직)

Ⅱ. 시설운영의 전문성

1. 법인대표 및 시설장의 인적사항

1) 대표자

성 명 (한 자)	주민등록번호	주 소 (본 적)	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

2) 시설장(원장 예정자)

성 명 (한 자)	주민등록번호	주 소 (본 적)	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

2. 시설장(원장 예정자)의 전문성

1) 근무경력

구 분	근무시설명	근무기간	근무경력	연락처
사회복지관
노인복지관
장애인복지관
아동복지시설
기타 시설명 나열

2) 시설장 자격증 취득 현황   ※ 사회복지관련 자격증 기재

취득일자	자격증 종류	시행기관	비 고

※ 법인대표 및 시설장(원장 예정자)에 대한 이력서, 최종학력증명서, 소지자격증사본, 경력증명서, 인감증명서 등 첨부

3. 조직구성의 적절성

1) 종사자 고용 방안

2) 종사자 확보 계획

Ⅲ. 재정능력

1. 법인의 재정투자계획 이행실적(2016~2018)

1) 수탁운영 시설에 대한 법인의 재정투자계획 이행 실적

[○○○○년도]                                                       (단위 : 천원)

수탁 시설명	수 탁 시 법인전입금 약 정 액 (A)	법인전입금 이행현황						이행율(%) (C= (B/A)*100)	비고
		세입	세출(B)
			계	사무비	재산 조성비	사업비	기타1)
계

※ 1)기타 : 과년도지출, 부채상환금, 잡지출, 예비비 등

※년도별 구분 작성

2) 법인에 대한 재정투자계획 이행실적

[○○○○년도]

시설 구분	시설명	소재지	시설장	운영기간	사 업 비 (단위 : 천원)					비고
					계	보조금	자부담	사업 수입	기타 수입

※년도별 구분 작성

2. 사회복지시설 법인전입금 지원 규모(2016~2018)

구분	시설종류	시설명	연도별 지원액 (단위 : 천원)
			○○○○	○○○○	○○○○
계
직영시설
수탁시설

3. 향후 수탁기간 동안의 재정부담 계획(2019~2023)

1) 향후 수탁법인의 재정부담 계획                              (단위 : 천원, %)

연도별	법인전입금 약 정 액	법인전입금 사용계획								비고
		계		사무비		재산조성비		사업비
		예산	비율	예산	비율	예산	비율	예산	비율
계
2019
2020
2021

※ 2019. 1. 1. ~ 2021. 12. 31. : 수탁 중에 있는 기간만 산정

4. 법인 예․결산내역(2016~2018)

연도별	세입(예산)						세출(집행)							비고
	계	보조금	사업수입	후원금	전입금	기타1)	계	사무비			재산 조성비	사업비	기타2)
								인건비	업 무 추진비	운영비
계
2018
2017
2016

※ 세입기타(과년도수입, 차입금, 이월금, 잡수입), 세출기타(과년도지출, 부채상환금, 잡지출, 예비비), 예결산서 및 사업실적보고서 첨부

※년도별 구분 작성

5. 사회복지시설정보시스템 사용

※ 사업설명회시 사회복지시설정보시스템 도입에 대한 사용을 조건으로 제시하는 여부 기재 (개조식으로 작성)

이력관리를 포함하여 통합 회계관리 등 전체기능을 사용하는 것임.

법인명	시스템사용여부	시스템 도입시점	비 고
○○○○			※ 프로그램 사용하는 시설명 비고란에 기재

Ⅳ. 지역사회와의 협력적 관계조성 능력

1. 지역사회 공헌도(2016~2018)

1) 법인의 봉사실적 (수혜대상 : 서귀포시)

2) 법인의 기부 실적

2. 유관기관, 단체와의 협력관계 방안

※ 자율적으로 작성

3. 지역사회 자원동원 방안

※ 자율적으로 작성

『서귀포시사랑원』

사업운영 계획서

1. 위탁신청 법인에 관한 일반적 사항

□ 법인 유형 및 소재지

□ 법인 정관

□ 법인대표 및 이사 전원의 인적사항

□ 관련 사회복지사업 수행 실적

2. 위탁신청 배경과 목적

□ 사업명 :

□ 사업목표 및 운영방침

○

○

○

3. 시설운영 계획

□ 조직 및 인원 구성계획

○ 시설장 채용조건(경력 등)

○ 종사자 고용 방안

○ 종사자 확보계획

직종별	계	원장	부장	사 회 복지사	․ ․ ․	․ ․ ․	기 타
인원수							▪계약직 :

※ 구체적으로 확보계획 작성

○ 조직구성 및 업무분장

○ 기관 각종 운영규정

-

※ 운영규정 별첨

□ 사업계획

1. 시설의 활성화를 위한 장․단기 계획(구체적 작성)

○

○

2. 노숙인 프로그램의 구성과 운영방안

○ 의무적 실시 프로그램 포함 구체적 작성

○ 프로그램 등 사업계획 요약서 별도작성(A4용지 2매 분량)

□ 시설운영

1. 시설운영의 전문성 강화 방안

○

○

2. 시설운영의 투명성 제고 방안

○

○

3. 재정운영 계획

○

○

4. 재정투자 계획

○

○

5. 재정확충 방안

○

○

□ 자부담 확보계획

(단위 : 천원)

년도별	계	2019	2020	2021	2022	2023
출연금액

※ 법인부담금 확인서 첨부 : 이사회 회의록 결의내용 사본, 법인재정부담약정서,

잔액증명서 또는 통장사본 등 증명서류 첨부

※ 향후 수탁법인으로 선정되면 법인이 제출한 출연계획 금액을

법인이 매년 출연하여 서귀포시사랑원 사업비로 충당하여야함

□ 세입․세출예산서 : 별도작성(사회복지사업법 및 재무회계규칙에 의거)

※ 목별 세입․세출예산 편성금액 산출사유(근거) 및 부기내역 기재

1) 세입․세출 총괄                                                  (단위:천원)

세 입							세 출
관	항	목	2018년 예산(A)	2019년 예산(B)	증감(B)-(A)		관	항	목	2018년 예산(A)	2019년 예산(B)	증감(B)-(A)
					액수	비율(%)						액수	비율(%)

2) 세입내역                                                                   (단위:천원)

관	항	목	2018년 예산(A)	2019년 예산(B)	증감(B)-(A)		2019년도 예산산출내역
					액수	비율(%)
							※ 산출내역은 구체적으로 기재

3) 세출내역                                                        (단위:천원)

관	항	목	2018년 예산(A)	2019년 예산(B)	증감(B)-(A)		2019년도 예산산출내역
					액수	비율(%)
							※ 산출내역은 구체적으로 기재

4) 인건비 상세내역                                                 (단위:천원)

순위	직종 또는 직위(급)	성명	본봉	수당			계	공제액	차 감 지급액
				계	가족수당	효도휴가비

4. 지역사회와의 협력관계 구축방안

□ 지역사회에서의 공신력 제고 방안

□ 유관기관들과의 협력관계 방안

□ 지역사회 자원동원 및 활용방안