개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

가. 수집 · 이용 목적 : 스마트폰 업사이클링을 통한 발달장애인 돌봄서비스

나. 수집 항목 : 신청자(성명, 집주소, 연락처, 신장(키)), 보호자(성명, 연락처, 신장(키)),  신청서에 작성한 내용

다. 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성시 및 관계법령에 따른 보관기간까지

라. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 서비스 접수에서 제외됨

개인정보 수집 · 이용  동의                             동의      동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의                 동의      동의하지 않음

민감정보 수집 동의                                     동의      동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 개인정보를 제공받는 자 : 델리아이 주식회사

나. 개인정보 이용 목적 : 돌봄서비스 제공 및 운영

다. 제공 항목 : 성명, 연락처, 이메일, CCTV 영상(동영상/사진)

라. 개인정보 이용 기간 : 이용 목적 달성시 및 관계법령에 따른 보관기간까지

마. 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 서비스

제공에서 제외됨.

개인정보 제3자 제공 동의                              동의      동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의           동의      동의하지 않음

민감정보 제3자 제공 동의                              동의      동의하지 않음

개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 중고스마트폰 업사이클링을

통한 발달장애인 돌봄서비스 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집 · 이용 및 제공에

동의합니다.

2019년      월       일

발달장애인     성명               (인)

보호자         성명               (인)

스마트폰을 활용한 돌봄서비스 신청서

『 돌봄서비스 신 청 서』

신청인	성명			전화번호			대상자와의 관계
	신청기관
대상자	성명				생년월일
	주소								전화번호
	실종 및 가출 유무	유 ( / 연 회)			장애유형 및 등급	장애				·심한장애 □ (1급~3급) ·심하지않은장애 □ (4급~6급)
		무 ( )				※중복장애유무: 유□ 무□
						( 장애 )
	활동지원사 지원유무	유 ( / 급)			다장애가구 유무				유 ( )			무 ( )
		무 ( )							※ 가구원중 장애인 수: 명
	신체 치수	키( cm)			① 기초생활수급 ② 차상위계층 ③ 일반
보호자	성명		전화번호							대상자와의 관계
가족 신체 치수	가족 1 신장(키)				가족 3 신장(키)
	가족 2 신장(키)				가족 4 신장(키)
※ 본 돌봄서비스 신청서는 신청기관 내 담당자에게 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 업사이클링 스마트폰은 개별 방문하여 설치하고 이용방법 안내 후 개별 지급됩니다.
스마트폰을 활용한 발달장애인 돌봄서비스를 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) ※ 신청 대상자가 보급 대수 보다 많을 경우 조기마감 될 수 있으며, 선정기준에 의해 대상자가 정해질 수 있음