발달장애인 유관기관 종사자역량강화교육 『영유아기 장애이해와 조기개입(영유아 두뇌가 리드하는 조기개입)』 참가신청서

본 기관은「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

- 개인정보수집 활용 및 이용목적: 사업진행에 따른 사무(교육신청및관리,교육과정및성과홍보 등)

- 수집하는 개인정보 항목: 성명,소속기관,연락처,이메일주소,요청사항

- 근거조항: 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」시행령 제17·19조, 개인정보보호법」제15조·17조·23조, 시행령 제19조, 「전자정부법」제36조

- 개인정보보유 및 이용기간: 사업종료 시까지 ※개인정보처리목적이 달성 된 경우에는 지체 없이 개인정보 폐기

제3자 제공안내: 목적 및 항목은 위와 동일/제공처: 유관정부기관 및 공공기관(한국장애인개발원,제주특별자치도)

- 동의거부권리 및 안내: 귀하는 개인정보 제공 동의 및 제3자 제공에 대한 별도동의를 거부할 권리가 있으며 이에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 수집하고자하는 항목은 교육신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 교육신청에 제한이 있음을 알려드립니다.

- 위 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 본 기관이 귀하의 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

성 명		연 락 처
소 속 기 관		이메일주소
참 여 유 형	□ 사회복지사 □ 특수교사 □ 치료사 □ 부모 □ 기타( )
참 고 사 항	-자세한 수강 절차는 교육 전 안내 예정입니다. -교육 당일 ZOOM 강의실 링크를 개인 문자와 이메일로 발송 예정입니다.

위와 같이 교육 참가를 신청합니다.

2021년    월     일

신  청  인  :	(서명)