2021 장애인활동지원사업

■ 접수번호 : 2021-

성인기장애인 여행지원사업

「내가 쓰는 나의 여행일기」 참가신청서

신청자	성명(성별)	( 남 , 여 )		생년월일
	주 소
	연 락 처			참가자와의 관계
참가자	성명(성별)	( 남 , 여 )	생년월일(나이)		(만 세)
	장애유형(정도)	( )	(참가자)연락처
	비상연락처		비상연락처 관계
	주 소
	특이사항
여행욕구 사전조사	여행기간	2021.10.18.(월) ~ 10.24(일) 중 1일 (요일·시간 선택)
	관심분야
	희망시간대
	희망요일
	- ‘여행욕구 사전조사’는 참고용으로 활용되며, 실제 사업 진행일정과 다를 수 있습니다. -
초상권 사용 동의서	본인은 『제주특별자치도장애인부모회』에서 실시하는 위 프로그램에 참여하며, 참여 시 촬영된 사진(들) 및 동영상(들)에 대해 제주특별자치도장애인부모회 홍보자료로 제공하고 활용하는 것에 대해 아래의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 사용자 : 제주특별자치도장애인부모회 사용형식 : 다양한 매체(각종 언론사)에 보도자료 배포 당사 홈페이지 및 카페 등 게재를 통한 홍보자료로 활용 당사 소식지 및 영상제작을 통한 홍보자료로 활용 3. 초상권 사용료 : 무료 [ □ 동의 □ 비동의 ]
위와 같이 성인기장애인 여행지원사업 「내가 쓰는 나의 여행일기」 참여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자(대리 신청인) : (서명) 제주특별자치도장애인부모회장 귀하