	사랑나눔실천「1인1나눔계좌갖기」참여 신청서 (정기후원)
■ 후원자 정보
성 명					소속기관
휴대폰번호					이메일
주민등록번호
※ 성명, 소속기관, 모바일, 이메일, 생년월일은 후원자 관리 및 뉴스레터 발송, 공지사항 안내 등 사업운영 용도로만 사용합니다. ※ 기부금 영수증 발급, 국세청 연말정산간소화 서비스 등록을 위해 반드시 주민등록번호를 적어주세요.
■ 자동이체 신청
예금주					은행명
계좌번호					출금일
※ 소속기관에서 후원금을 공제하여 입금하는 경우 작성하지 않으셔도 됩니다. ※ 후원중지를 원하실 경우에는 사무국으로 연락주시길 바랍니다. (전화 : 02-2077-3945~7, 이메일 : thenanum@ssnkorea.or.kr, 팩스 : 02-790-0784)
■ 후원영역 및 후원금(희망하는 곳에 체크(v)해 주세요, 중복체크 가능)
구분		선택		후원금액 (최소 1만원)		구분	선택		후원금액 (최소 1만원)
서울특별시		□		1만원		강원도	□		1만원
부산광역시		□		1만원		충청북도	□		1만원
대구광역시		□		1만원		충청남도	□		1만원
인천광역시		□		1만원		전라북도	□		1만원
광주광역시		□		1만원		전라남도	□		1만원
대전광역시		□		1만원		경상북도	□		1만원
울산광역시		□		1만원		경상남도	□		1만원
세종특별자치시		□		1만원		제주특별자치도	□		1만원
경기도		□		1만원

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

사랑나눔실천「1인1나눔계좌갖기」는 후원이력확인 및 서비스 제공, 국세청 연말정산 간소화 서비스 이용을 위해 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

목적	항목	보유기간
후원 이력확인 및 기부금 영수증 서비스 제공	(필수)성명, 소속기관명, 휴대폰번호, 이메일	후원 종료 후 5년
후원금 자동이체 서비스 제공	(선택)예금주, 은행명, 계좌번호

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 후원이력확인 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의 하십니까?          (필수)   동의□,  미동의□

(선택)   동의□,  미동의□

□ 개인정보 수집·이용 동의(사업안내 및 홍보)

목적	항목	이용기간
사업안내 및 홍보	SMS(문자), 전화, 이메일을 통한 홍보내용 발송	후원 종료 시 삭제

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 온·오프라인 홍보물 발송, 후원이력확인 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 사업안내 및 홍보에 이용하는데 동의 하십니까?    동의□,  미동의□

□ 기타 고지 사항

※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용 합니다.

목적	항목	수집근거	보유기간
후원 이력확인 및 기부금 영수증 서비스 제공	주민등록번호	「소득세법」 제59조의4, 제165조, 동법 시행령 제208조의3	서비스 종료 후 5년

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공목적	개인정보 항목	보유기간
국세청	연1회	「소득세법」제165조, 시행령 제208조의3	연말정산 간소화 서비스 제공	성명, 주민등록번호, 기부일, 기부금액	서비스 종료 후 5년
금융결제원	매월	정보주체 동의	후원자 후원금 출금	계좌번호, 예금주생년월일, 예금주 연락처
휴먼소프트웨어	매월	정보주체 동의	후원자 정보 관리	성명, 주민등록번호, 소속기관, 핸드폰번호, 이메일, 계좌번호, 후원금액, 출금일

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 후원금 출금, 국세청 연말정산 간소화서비스 이용에 제한을 받을수 있습니다.

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한국사회복지협의회 귀중