청소년 사이버 멘토링 멘토 지원서

이 름	(□ 남 / □ 여)				사진 (3×4)
생 년 월 일	년 월 일( 세)
연 락 처	휴대폰) 집)
	E-mail)
주 소
학력 및 전공	학교명	입학년도	졸업년도	전공 및 학위
자격 사항	종류(급수포함)	취득 시기		발행 기관
경력 사항	기간	소속		담당 업무
청소년들과 함께 활동했던 경험
지원 동기 및 각오

제주특별자치도청소년상담복지센터

2023년    월    일

지원자 :             (인)

개인정보 제공 동의서

본인은 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 지원 기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2023년     월     일

□ 본    인

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제주특별자치도청소년상담복지센터장 귀하