[붙임1]

성폭력 관련 상담원 양성교육 수강신청서
신청인	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
위 신청인은 ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의4의 규정에 의한 성폭력 관련 상담원 양성교육 과정을 이수하고자 수강신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (본인 서명 필수) 교육훈련시설의 장 귀하 ☞ 성폭력 관련 상담원 양성교육이란 성폭력피해상담소, 성폭력피해자 보호시설 등에서 성폭력 피해자를 위한 상담 및 보호지원 업무에 종사하는 상담원으로서의 필요한 교육과정으로 국가가 취업을 보장할 수 있는 것이 아님을 유의하시기 바랍니다.

[붙임2]

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

□  (사)제주YWCA통합상담소에서는 ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의4, 「개인정보 보호법」에 의거하여 아래와 같이 성폭력전문상담원양성교육사업을 위한 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집목적	보유기간
(필수정보) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 얼굴 사진 및 동영상	사업 진행 관리 및 보고, 수료증 발급, 교육 안내, 기관 정보 공유	수집일부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 필수항목 거부시 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집·이용 고지

수집 항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	현금영수증 발급	수집일부터 5년

※ 고유식별정보 중 주민등록번호는 정보주체의 동의를 득하여도 수집 이용할수 없으며 소득세법 제162조의3

제4항에 따라 정보주체 동의 없이 수집 이용 합니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

□ 홍보 이용에 대한 동의

수집 항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 얼굴 사진 및 동영상	상담소 관련 정보 안내, 교육 및 유관기관 취업 정보 제공	수집일부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 홍보에 이용하는데 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
제주시청 여성가족과	사업진행관리	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 얼굴 사진	수집일부터 5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며. 의를 거부할 경우 아이돌봄서비스를 이용 제공 받는 데

제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

20     년     월     일

신청자 성명 :            (서명)   (본인 서명 필수)

성폭력 관련 상담원 교육훈련시설 제주YWCA통합상담소 소장 귀하

[붙임3]

비밀 보장 서약서

본 서약서는 『2023년 성폭력전문상담원 양성교육』에 활용된 사례 보안에 대한 서약서입니다.

이 서약서는 교육 진행 중이나, 이후에도 동일하게 적용됨을 인식하고 서명하시기 바랍니다.

- 나는 교육상 알게 된 사례의 구체적인 개인 정보 및 비밀을 누설하지 않을 것이다.

- 나는 상대가 누구이건 간에, 장소나 목적이 무엇이건 간에 본 사례에 대한 소유정보를 누설하지 않을 것이다.

나는 상기사항을 숙지하여 이를 성실히 준수할 것을 동의하며, 만일 위 사항을 이행치 않았을 경우, 개인정보보호법에 의한 책임은 물론 관련 법규에 따른 민형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것이며, (사)제주YWCA통합상담소에 끼친 손해에 대해 지체 없이 변상, 복구시킬 것을 서약합니다.

2023년     월     일

성명:                  (서명)

(사)제주YWCA통합상담소장 귀하

[붙임4]

교육 촬영 금지 서약서

본인은 2023년 6월 26일 ~ 7월 14일까지 진행되는 ‘성폭력전문상담원양성교육’ 참여시,

아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 교육 참여시 교육진행 사항을 촬영(녹화)하지 않는다.

2. 교육 참여시 교육진행 사항을 녹음하지 않는다.

3. 위 사항을 위반하지 않을 것을 서약한다.

4. 1~2항을 위반하여 발생하는 문제는 위반 당사자에서

법적(민·형사) 책임을 질 것을 서약한다.

2023년     월     일

서   약   자                성명                 (인)