[서식 5호] 실종예방사업 참여에 대한 본인의 의향 확인서(본인의 의사를 확인한 사람용)

실종예방사업 참여에 대한 본인의 의향 확인서

(기기이용자 본인(장애인)의 의사를 확인한 사람용.

장애인의 동의여부를 확인하기 어려운 경우)

는(은) 기기이용자 본인인                  에게 실종예방사업에서 지원하는 배회감지기 (스마트지킴이2) 이용과 관련하여 참여 의사결정에 있어서 이용해도 좋은지 이해하기 쉽도록 설명했고, 기기이용자 본인은 이에 대해 거부감을 보이지 않았습니다.

년         월         일

기기이용자 본인의 의향을 확인한 사람:                (인/서명)

- 소속 및 직위:

- 생년월일/성별: