[서식 1]

『2023년 발달장애인 실종예방사업(3차) 지원 신청서』

신청인	이름				이용자와의 관계
	연락처				소속
	신청경로 (본 사업을 알게 된 경로)			□ 언론 □ 인터넷 □ 주민센터 □ 장애인단체 □ 장애인복지관 □ 경찰청 □ 교육청 □ 학교 □ 어린이집 □ 기타( )
기기 이용자 (발달장애인)	이름				성별	□ 남 □ 여
	장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애		생년월일
	주소		(연락처 ☎ - - )
	실종 및 가출유무				유 □ (연 ＿＿회) 무 □
	다장애가구유무				유 □ (이용자포함 인원: ＿＿명) 무 □
	수급 여부				□ 국민기초생활수급 □ 차상위 □ 미해당
보호자 (앱 관리자)	이름				이용자와의 관계
	연락처				소속
위와 같이 2023년 발달장애인 실종예방 사업 지원 사업의 이용을 신청합니다. 2023년 ＿＿＿＿월 ＿＿＿＿일 신청인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿ (서명 또는 날인)
제출방법		팩스(064-803-3702) 이메일(ihm8030@koddi.or.kr) 방문(주소 제주시 연북로 33, KT&G 3층) 문의(064-803-3712) / ※2022년,2023년 실종예방사업 이용자는 모집대상에서 제외

『개인정보 활용 및 제공에 관한 동의서』

본 기관은「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명 바랍니다.

활용ㆍ제공내용, 목적

① 기본 개인정보 수집ㆍ이용: 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 장애유형 및 등급, 위치정보 등 GPS위치

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- 대상자의 위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 동의

- 보유 및 이용 기간 : 3년

③ 목적: 발달장애인 실종예방 사업을 위한 목적으로 정보 활용

(※ 그 밖의 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 추가로 동의를 구함)

※ 실종예방사업 이용을 위해서는 기기이용자(발달장애인 본인) 및 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 해당사업에 제한을 받을 수 있습니다.

※수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

위 목적 내용에 따라 본 기관이 귀하의 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년    월     일

기기이용자(발달장애인) :                       (서명 또는 날인)

보호자(법정대리인) :                      (서명 또는 날인)