제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관

참여신청 서류  및  증빙자료

제출일자:

(

신청 기관명

)

<표지>

제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 참여 신청서

※ 여러 유형의 서비스 참여를 신청하는 경우, 서비스별로 각각 작성

구분	항 목	제출 여부	비고
필수	1. 제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 등록 신청서	□ 제출 □ 미제출
	2. 기관단체 소개서	□ 제출 □ 미제출
	3. 제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 사업 계획서	□ 제출 □ 미제출
	4. 제공기관 안전관리 및 사고예방 서약서	□ 제출 □ 미제출
	5. 제공기관 개인정보 보안 및 비밀유지 서약서	□ 제출 □ 미제출
	6. 제공인력 보안서약서	□ 제출 □ 미제출
	7. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본	□ 제출 □ 미제출
	8. 서비스 비용 거래 통장 사본	□ 제출 □ 미제출
	9. 정관(법인) 또는 기관 운영규정(개인) 사본	□ 제출 □ 미제출
	10. 총괄자 및 담당자 자격증 사본	□ 제출 □ 미제출
	11. 배상 책임보험 사본	□ 제출 □ 미제출
	12. 시설 종합보험 사본	□ 제출 □ 미제출
선택	13. 서비스 제공기관 사업수행실적 자료	□ 제출 □ 미제출
	14. 위임장	□ 제출 □ 미제출
	15. 기타( )	□ 제출 □ 미제출

본 기관은 제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관으로 사업에 참여하고자 위와 같이 서류를 제출합니다.

사실과 다른 내용이나 고의적인 오류 또는 미제출 서류가 없음을 확인하며,

허위 사실이 발견될 경우 부적격 처리됨에 동의합니다.

2024년    월    일

(기관명)                          (직인)

(주  소)

(대표자)

(담당자)                          (서명)

제주특별자치도지사 귀하

제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 등록 신청서

※ 여러 유형의 서비스 참여를 신청하는 경우, 서비스별로 각각 작성

■ 참여 분야
□ 가사활동 □ 식사지원
■ 제공기관 기본정보
기관명		대표자명
소재지		전화번호
사업자등록 번호		운영형태	□ 법인 □ 개인 □ 조합
주요사업	∘ ∘ ∘
설립일
주요연혁	∘ ∘ ∘
참여분야 사업 경력	∘ (사업명, 수행기간, 사업대상 및 인원, 사업비 등) ∘ ∘ ∘ ∘
최근 3년간 수입액 (단위: 백만원)
구분	평균	2020	2021	2022
총계
○○○○
○○○○
○○○○
조직 및 인원 (단위: 명)
총계	대표	부대표	○○팀	○○팀	○○팀	○○팀
사업 수행 인력
담당업무	성명	소속 및 직위	유선전화	핸드폰	이메일	자격 및 경력
■ 서비스 비용 거래 계좌
예금주		은행명		계좌번호

법인·단체 소개서

소 재 지 및 연 락 처	◦ 제주특별자도 000시 도로명주소 (우편번호 )
	◦ 전화 : (062) ◦ 팩스 : (062)		◦ 담당자 : ◦ e-mail :
	◦ 인터넷 홈페이지 : ※ 사업담당자 휴대전화 및 이메일 필수입력
설립목적	◦ ◦				설립일자	0000-00-00
인력현황	◦ 대표자 : (공동대표인 경우 모두기재)			◦ 회원수 : 명
	◦ 직원수 : 명	◦ 직원현황 : 국장 명, 과장 명, 직원 명
2023년도 주요사업 실적	◦ ◦ ◦ ◦ ◦
2024년도 예산현황	◦ 예산총액 : 천원(자체수입 천원, 보조금 천원) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %) 보 조 금( %), 사업수익( %), 기타( %)
2024년도 주요사업 계획	◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 사업계획서

참여분야	□ 가사활동 □ 식사지원
참여동기	○ 제주가치 통합돌봄 사업에 참여하게 된 동기와 기대, 제안 사항 등
추진목표	○ 서비스별 목표량
인력구성	○ 제주가치 통합돌봄 사업에 직접 참여하는 인력 구성 및 주요 이력 (자격사항, 경력사항 등) - 직접적 서비스 제공인력(서비스 유형별), 사업 운영 총괄책임자, 행정업무 담당자 포함 - 현재 사업 추진 인력이 확보되어 있지 않은 경우 향후 채용계획 작성
인력관리	○ 서비스 질적 수준 관리를 위한 교육 계획 ○ 서비스 모니터링 및 관리·감독 체계 운영 계획 ○ 서비스 제공인력 인건비 수준 및 처우 관련 계획 등
시설관리	○ 원활한 사업 운영을 위한 공간, 장비, 비품 현황 - 부족할 경우 추가 확보 계획
추진전략	○ 시, 읍면동 주민센터, 타 제공기관, 지역사회 돌봄기관 등과의 협력 및 네트워크 계획 ○ 개인정보 보호 및 사고 발생 방지, 안전관리 방안에 대한 계획 ○ 서비스 품질 향상을 위한 추진 전략 등

제주가치 통합돌봄 서비스

제공기관 안전관리 및 사고 예방 서약서

_________________________기관은 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공을 위해 아래와 같이

『각종 안전 관리 및 사고 예방』을 위한 원칙을 확인하고, 이를 성실히 수행할 것을 서약합니다.

○ 각종 안전사고 발생에 대비하여 □제공인력□과 □서비스 이용자□ 대상 각각 □배상책임보험□에 가입한다.

○ 기관 내 자체 □사고 발생 대응지침□을 마련하고, 관련 내용을 제공인력이 숙지할 수 있도록 교육을 실시한다.

○ 제공인력의 성범죄 등 범죄 관련 이력을 사전에 확인한다.

○ 제공인력을 대상으로 □성폭력·성희롱 예방 교육□을 실시한다.

○ 제공인력을 대상으로 □서비스 이용자 폭력 상황 대응 교육□을 실시한다.

○ (식사지원) 집단 식중독 및 전염병 사고 예방을 위해 식재료 및 작업장 위생 전반을 철저히 관리한다.

○ (식사지원) 안전 책임자를 지정하여 각종 안전 수칙 준수 여부를 확인하고 관리하도록 한다.

○ (식사지원) 취사 작업장의 화재 사고 가능성에 대비하여 전기·가스·소방시설의 안전 점검을 실시한다.

○ (식사지원) 취사 작업장 내에서 발생 가능한 각종 안전사고에 대해 안전관리 교육 및 모의 훈련 등 예방 조치를 실시한다.

2024년    월    일

(기관명)

(주  소)

(대표자)                               (서명)

제주특별자치도지사 귀하

제주가치 통합돌봄 서비스

제공기관 개인정보 보안 및 비밀유지 서약서

_________________________기관은 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공을 위해 아래와 같이

이용자 『개인정보 보안 및 비밀 유지』를 위한 원칙을 확인하고, 이를 성실히 수행할 것을 서약합니다.

○ 본 기관은 「개인정보보호법」 및 관계 법령을 준수한다.

○ 본 기관은 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공 목적으로만 사용하며, 목적 외 다른 업무에 유용하지 않는다.

○ 본 기관은 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 기관 내부 및 외부의 제3자에게 누설·유포하지 않으며, 절대 비밀을 유지한다.

- 제공인력이 근무기간 뿐만 아니라 퇴직 후에도 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 누설·유포하지 않으며, 비밀을 유지할 수 있도록 ‘제공인력 개인별 보안서약서’ 징구 및 개인정보 보호 교육 실시 등을 조치한다.

○ 본 기관은 이용자 및 보호자의 정보를 개인적으로 보유하거나, 무단으로 수집하여 사용하지 않는다.

○ 본 기관은 사업 종료 후 사업 과정에서 취득한 모든 개인정보를 지체없이 파기한다.

○ 본 기관은 고의 또는 과실로 이용자의 개인정보 유출 혹은 본 서약서 상의 의무이행을 소홀히 함에 따른 문제 발생 시, 모든 민·형사상 책임을 지고, 어떠한 처벌도 감수한다.

2024년    월    일

(기관명)

(주  소)

(대표자)                               (서명)

제주특별자치도지사 귀하

제주가치 통합돌봄 서비스 제공인력 보안서약서

본인은     년   월   일부로 「제주가치 통합돌봄」 서비스를 수행함에 있어

아래 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

○ 본인은 「제주가치 통합돌봄」 서비스 제공 중 알게 된 일체의 개인정보가 직무상 기밀 사항임을 인정하고, 서비스 제공 중 취득한 개인정보를 본 사업에 직접 관여하지 않는 자에게 공개 또는 누설하지 않으며, 사업 수행 중은 물론 종료 후에도 자신 또는 제3자를 위하여 사용하지 않는다.

○ 본인은 사업 추진 사실 및 그 성과가 귀 청에 의하여 적법하게 공개된 경우라고 하여도 미공개 부문에 대해서는 비밀을 유지한다.

○ 본인은 본 사업이 완료되거나, 사업 진행 중에 어떠한 사유로든 본인이 본 사업을 수행할 수 없게 된 경우, 그 시점에서 본인이 보유하고 있는 개인정보 등 기밀사항을 포함한 관련 자료를 즉시 소속기관에 반납하고 비밀을 유지한다.

○ 상기 보안 서약 미준수 시 관계 법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것을 서약한다.

- 전자정부법 제35조(금지행위) 및 제76조(벌칙)

2024년    월    일

서   약   자	기   관   명 :

(제공인력)	직        위 :

성        명 :	(서명)

생 년  월 일 :

제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 보안확약서 (사업종료 후 제출)

_________________________기관은     년   월   일부로 「제주가치 통합돌봄」 서비스 사업을 완료함에 따라

아래 보안 사항에 대한 준수 책임이 있음을 서약하며 이에 확약서를 제출합니다.

○ 본 기관은 기관 및 소속 제공인력이 사업 수행 중 지득한 모든 자료를 반납 및 파기하였으며, 지득한 정보에 대한 유출을 절대 금지한다.

○ (제3자에게 재위탁 한 경우) 본 기관은 하도급 업체에 대해 상기 항과 동일한 보안사항 준수 책임을 확인하고 보안확약서를 징구하였으며, 하도급 업체가 위의 보안사항을 위반 할 경우에 주 사업자로서 이에 동일한 법적 책임을 진다.

○ 본 기관은 상기 보안사항을 위반할 경우에 귀 청의 사업에 참여 제한 또는 기타 관련 법규에 따른 책임과 손해배상을 감수한다.

20  년    월    일

(기관명)

(주  소)

(대표자)                               (서명)

제주특별자치도지사 귀하

사업 수행실적

<작성요령>

❍  서비스 이용자 가정을 방문하여 돌봄서비스를 제공한 실적

- (가사활동) 방문요양, 장애인활동지원, 아이돌보미, 산모신생아건강관리서비스, 가사간병서비스 등

- (식사지원) 취약계층 무료급식지원, 도시락 및 반찬 배달 등

※ 관련 증빙서류: 사업 실적증명서 등 증빙자료 첨부

【수행실적】

연도	사업명	사업기간	사업비 (천원)	발주처	주요내용 및 실적
2024. 1. 1. ~ 2024. 4.30.
2023. 1. 1. ~ 2023.12.31.

위  임  장

대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연락처		☎ : M :
상기인을 당사의 대리인으로 지정하고 제주특별자치도에서 시행하는 『제주가치 통합돌봄 서비스 제공기관 운영』 사업을 위한 공모에 관련된 모든 권한을 위임합니다. 2023. . . 법인(단체)명: 주 소: 대 표 자: (인)
재 직 증 명 서
성 명				주민등록번호
소 속				직 위
주 소
재직기간
위와 같이 당사에 재직 중임을 증명합니다. 2023. . . 법인(단체)명 : 주 소: 대 표 자: (인)

※ 첨부서류: 신분증 사본 1부

※ 대리 접수로 인하여 발생하는 모든 문제는 대표자 및 응모자 본인이 모든 책임을 짐