공모신청서

기관명					고유번호 (사업자등록번호)
특장차 운영경력
사업 기본 정보	신청차량	특장차량(슬로프) 특장차량(리프트) *차량 유형에 대해 표시
	연차	①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
	대상 지역				사업수행 인력		명
	사업기간	년 월 일∼ 년 월 일
기관 목표	해당사항이 없을 경우에는 공란으로 표기
주요 사업 내용	세부 사업명	주요 내용
		기관이 수행 중인 주요사업, 지원 차량으로 진행되는 사업
구매예정 제품	제품명		조달청 식별번호			제조 회사명
	제품규격		금액	원		자부담예상액
담당자	성명		직통전화			E-mail		@
	직위		휴대폰			FAX

위와 같이 2024년도 차량 지원 사업을 신청합니다.

20  .   .   .

	주 소:
	기 관 명:
	대 표 자:	(인)

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)					비상근 (②)
			명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 청소년복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 다문화지원 ⑩ 기타( )
	내용
2023결산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
2024예산	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
운영법인또는단체	해당여부	운영법인 존재 운영법인 미존재
	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

차량 운영계획서

1. 사업명 :

2. 지원 필요성

가. 차량 필요사유

• 현재 어떤 어려움에 직면해 있습니까? 어떤 문제 때문에 기능보강을 신청하는지 설명해 주시기 바랍니다.

• 지원받지 못하면 어떤 상황이 벌어집니까?

나. 관련 현황

(1) 자동차(기 보유차량 관련 정보)

차종	연식	배기량	좌석수	현재 사용용도	지원주체
	년	CC	명		자체구입
					지자체 보조금
					공동모금회

(2) 주요 문제점

• 앞서 기술한 어려움과 관련한 현황에 대해 작성해 주시기 바랍니다.

- 관련 사진 첨부

3. 사업 내용

1) 이용 대상 및 인원

• 본 사업을 통해 생활이 개선되거나 수행할 사업에 참여하게 되는 이용자는 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

4. 향후 운영 및 JDC 홍보 계획

• 차량 구입을 통해 향후 어떤 사업을 수행하고자 하는지 작성해 주시기 바랍니다.

- 동 구입한 차량이 어떻게 활용될 것인지에 대해 사후관리 및 유지보수 계획을 포함하여 작성해주시기 바랍니다.

• 차량 운영을 통한 JDC 홍보 방안을 작성해 주시기 바랍니다.

- JDC 지원 차량인 점과 시설(단체) 프로그램 운영시 홍보방법 등을 작성해 주시기 바랍니다.

인권실태 점검표

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 5년 이내(사업신청일 기준)에 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호의 부당행위 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조), 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 처벌 또는 행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 √ 체크해 주세요.
(처분 ‧ 처벌이 확정되지는 않았으나 현재 진행 중인 사건도 포함하여 체크해 주세요.)

√ 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

< 사회복지사업법 제40조 >

제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) ① 보건복지부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 시설이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 그 시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 장의 교체를 명하거나 시설의 폐쇄를 명할 수 있다.

1.∼3. 생략

4. 회계부정이나 불법행위 또는 그 밖의 부당행위 등이 발견되었을 때

5.∼8. 생략

9. 시설에서 다음 각 목의 성폭력범죄 또는 학대관련범죄가 발생한 때

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지의 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호의 아동ㆍ청소년대상 성폭력범죄

다. 「아동복지법」 제3조제7호의2의 아동학대관련범죄

라. 「노인복지법」 제1조의2제5호의 노인학대관련범죄

마. 「장애인복지법」 제2조제4항의 장애인학대관련범죄

바. 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

2. 처분‧처벌과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/ 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련자	√ 체크	내용
		가. 시설장의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		나. 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		다. 시설장 및 종사자의 이용인(생활인)에 대한 인권침해
		라. 기타( )
사건종류	√ 체크	내용
		가. 학대	(내용: )
		나. 성폭력	(내용: )
		다. 기타	(내용: )
처분/처벌	√ 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처벌
		다. 기타(처분 혹은 처벌이 확정되지 않은 경우, 무혐의인 경우 포함)
	내용
	▪ 종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분기간 : ▪ 종료여부 : ▪ 종료일자 :

3. 2항 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

최종선정된 후에도 지원취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

	기 관 명:
	대 표 자:	(인)

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>

본인은 「2024년 JDC 복지시설 특장차량 지원 사업」을 신청 함에 있어 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 아래의 내용으로 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

ㅇ 개인정보 수집·이용 목적: 차량 지원 사업 참가 관련 접수, 심사, 선정 결과 발표 및 담당자 연락

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

ㅇ 제공받는 기관: 제주사회복지공동모금회

ㅇ 개인정보 제3자 제공 목적: 신청이력, 자격 검증, 선정기관에 대한 관리 등을 위한 업무 처리

□ 수집하는 개인정보의 항목

ㅇ 담당자 성명, 직통전화번호(휴대폰번호 포함), 직위, 메일주소, FAX 번호, 기관에 대한 정보 및 기타 공모에 필요한 사항

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

ㅇ 본 사업 신청일로부터 사업 결과 발표 후 5년간

□ 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 본 사업 참여 할 수 없습니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의기관:             (인)

동의인: 공모신청서 내 담당자 (인)

「2024년 JDC 복지시설 특장차량 지원 사업」이행확약서

본 기관은 제주국제자유도시개발센터(이하, JDC)가 지원하는 차량을 운영함에 있어 아래와 같은 사항을 준수하며, 이를 위반할 경우 지원금 회수 등 발생하는 불이익에 대하여 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약합니다.

< 지원차량 관리 준수사항 >

다음 사유 발생 시 지원된 차량대금 회수 조치를 할 수 있다.

1. 지원차량 등록에 관한 사항

가. 지원차량 등록 시 수혜시설명으로 등록하는 것을 원칙으로 함

* 수혜시설명(사회복지법인·시설 등) 이외 개인 및 대표자 명의로 등록 금지

나. 수혜시설명(사회복지법인·시설 등)이 변경될 경우 차량 명의 또한 수혜시설의 책임 하에 변경하여야 하며 변경사항을 JDC에 반드시 통보하여야 함

다. 차량 등록비, 탁송료, 세금, 보험료 등은 수혜시설에서 부담함

2. 지원차량 사용 및 관리에 관한 사항

가. 법령상 금지된 행위, 정치·종교적 목적, 영리 목적 등 용도 외 목적으로 사용 불가

나. 제작된 지원차량의 내·외관 디자인 변경은 불가

* (제작된 디자인 이외 기관명, CI, 전화번호 등 추가 부착 불가)

다. 차량 수령 후 인수증, 지원보고서 제출 및 향후 5년간 년 1회 중간보고 제출 필수

* 상반기 지원시: 6/31, 하반기 지원시 12/31까지 중간보고 제출

라. JDC와 사전 서면 협의 없는 등록말소, 폐차, 제3자에 대한 권리이양, 대여, 담보 및 교환 불가하며 사용연한 만료 이후에는 자체 폐기

* 조달청고시 제2021-41호 내용연수기간에 준함

마. 취득일로부터 5년이내 차량의 심한 파손, 사용연한 만료 등 지원차량 처분사유 발생 시 반드시 JDC에 사전 서면 통보 후 처리

바. 취득일로부터 5년이내 JDC는 지원 차량 유무에 대한 현장 실사 및 차량 상태에 대한 중간 점검 요청을 할 수 있으며, 수혜시설에서는 이에 응해야 함

20  .   .   .

	고유번호:
	기 관 명:
	대 표 자:	(인)

제주국제자유도시개발센터 이사장 귀하

지원보고서

기 관 명		대 표 자
주 소		전화번호
		FAX
사업명
총 지원액		집행금액		추가 자부담액
작성자 (담당자)		작성자 연락처	E-mail	@
			전화번호

* 추가 자부담액 내역

구분	수량	단위	단가	금액

1. 사업 추진 내용

가. 세부내용

구분	계획	결과
구입 제품명
조달식별번호
용도
구입 수량
사용 장소

나. 사진대지

사진1	사진2	사진3
【사진설명】	【사진설명】	【사진설명】

다. 구매차량 세부정보

자동차등록번호			차종
차명			연식
차대번호			배기량
좌석수			예산
소유자	명칭		법인등록번호
	주소

2. 진행 일정

• 공모신청서 및 운영계획서에서 제시한 사업 진행 내용별 일정과 실제 추진한 일정을 기재

• 개보수의 경우 입찰(견적) 일정, 업체선정 및 계약, 공사기간, 검수 및 대금지급 등 내용을 포함하여 기재

• 차량 및 장비 구입의 경우 입찰(견적) 일정, 구매 시기, 검수 및 대금지급 등 내용을 포함하여 기재

3. 계획대비 차이와 원인

• 공모신청서 및 운영계획서에서 제시한 사업 추진 내용 또는 사업 진행 일정과 실제 진행 결과의 차이가 발생한 경우 그 내용과 이유를 기재

4. 사업의 효과 및 사후 관리

가. 기대효과

• 문제 해결 또는 이용자에게 제공되는 혜택 등 본 사업의 효과성과 향후 활용 계획 등에 대해 구체적으로 기술

나. 사후관리 계획

구분	내용
기관자산 등록여부	① 등록 ②미등록 ※ 비품/장비대장 사본 첨부
관리대장 작성여부	① 작성 ②미작성 ※ 관리대장 사본 첨부
사후관리․유지보수 계획

• (기관자산 등록여부) 구입물품/장비/차량 등을 기관의 자산관리대장에 등록하였는지의 여부에 대해 ‘√’
체크하고, 비품관리대장의 구매한 물품이 포함된 쪽을 복사하여 첨부

• (관리대장 작성여부) 차량의 경우 차량운행일지, 비품/장비의 경우 사용일시와 유지보수 내역을 기록한
관리대장의 작성여부에 대해 ‘√’ 체크하고, 해당 사본을 첨부

• (사후관리․유지보수) 해당 물품/장비/차량에 대한 관리 및 유지보수 사항을 기입

5. 기타 의견

• 사업 진행, 인력 확보 및 배치, 예산 집행 등과 관련하여 의견이 있는 경우 기재