[서식 1]

『2024년 발달장애인 실종예방사업 지원 신청서』

신청인	이름				이용자와의 관계
	연락처				소속
	신청경로 (본 사업을 알게 된 경로)			□ 언론 □ 인터넷 □ 주민센터 □ 장애인단체 □ 장애인복지관 □ 경찰청 □ 교육청 □ 학교 □ 어린이집 □ 기타( )
기기 이용자 (발달장애인)	이름				성별	□ 남 □ 여
	장애유형		□ 지적장애 □ 자폐성장애		생년월일
	주소		(연락처 ☎ - - )
	실종 및 가출유무				유 □ (연 ＿＿회) 무 □
	다장애가구유무				유 □ (이용자포함 인원: ＿＿명) 무 □
	수급 여부				□ 국민기초생활수급 □ 차상위 □ 미해당
보호자 (앱 관리자)	이름				이용자와의 관계
	연락처				소속
위와 같이 2024년 발달장애인 실종예방사업 지원 사업의 이용을 신청합니다. 2024년 ＿＿＿＿월 ＿＿＿＿일 신청인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿ (서명 또는 날인)
제출방법		팩스(064-803-3702) 이메일(seob12521@koddi.or.kr) 방문(주소 제주시 연북로 33, KT&G 3층) 문의(064-803-3712) / ※2022년, 2023년 실종예방사업 이용자는 모집대상에서 제외

『개인정보 활용 및 제공에 관한 동의서』

본 기관은「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 직접 개인정보 활용 및 제공 동의서에 서명 바랍니다.

활용ㆍ제공내용, 목적

① 기본 개인정보 수집ㆍ이용: 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 장애유형 및 등급, 위치정보 등 GPS위치알림이 보급사업 확인에 영향을 미칠 수 있는 정보

② 위치정보의 보호 및 이용: 개인위치정보 수집 (위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 법률 제26조 8세 이하의 아동 등의 보호를 위한 위치정보 이용 동의) 그 외의 자 또한 위 법률에 준용하여 적용함

- 대상자의 위치정보의 보호 및 이용 등에 관한 동의

- 보유 및 이용 기간 : 3년

③ 목적: 발달장애인 실종예방 사업을 위한 목적으로 정보 활용

(※ 그 밖의 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 추가로 동의를 구함)

위 목적 내용에 따라 본 기관이 귀하의 개인정보를 활용하고 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

[서식 2]

실종예방사업 참여에 대한 본인의 의향 확인서(본인의 의사를 확인한 사람용)

실종예방사업 참여에 대한 본인의 의향 확인서

(기기이용자 본인(장애인)의 의사를 확인한 사람용.

장애인의 동의여부를 확인하기 어려운 경우)

는(은) 기기이용자 본인인                  에게 실종예방사업에서 지원하는 배회감지기 (스마트지킴이2) 이용과 관련하여 참여 의사결정에 있어서 이용해도 좋은지 이해하기 쉽도록 설명했고, 기기이용자 본인은 이에 대해 거부감을 보이지 않았습니다.

년         월         일

기기이용자 본인의 의향을 확인한 사람:                (인/서명)

- 소속 및 직위:

- 생년월일/성별:

제주CCTV통합관제센터 연계 스마트기기 개인정보 수집․이용 동의 및 서비스 이용 확인서

20    년 (□광역치매센터, □발달장애인지원센터) 실종예방사업 스마트기기 이용자

1. 제주CCTV통합관제센터는 실종자 조기 대응을 위해 보급된 스마트슈즈, 스마트워치 등(이하“스마트기기”라 함)을 CCTV통합관제센터 시스템과 연계하여 응급버튼 호출시 보호자에게 전화 통화로 긴급 상황 여부를 확인하고 실종 신고 시 인근 방범용 CCTV를 확인하여 긴급 상황인 경우 112(경찰)로 연락하는 체계(이하“서비스”라 함)를 운영중에 있습니다.

2. 본인은 CCTV통합관제센터에 연계된 스마트기기 운영체계에 대해 이해하였으며, 원활한 서비스 이용을 위하여 개인정보 및 위치정보를 CCTV통합관제센터에서 이용하는 것에 동의합니다.

수집․이용 목적	수집 항목	보유 및 이용기간
스마트기기 응급버튼 호출시 CCTV통합관제 센터 연계 응대	스마트기기 사용자(이름, 전화번호, 스마트기기 위치정보) 보호자(전화번호)	CCTV통합관제센터 연계 스마트기기 서비스 이용 해지시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 개인정보, 위치정보 수집․이용에 대한 동의하지 않을 경우 CCTV통합관제센터에 연계된 스마트기기 응대 서비스를 제공 받을 수 없습니다.

위와 같은 개인정보 및 위치정보 수집․이용에 동의합니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 서비스 이용 시 유의사항

본인은 실종 등 긴급상황 발생시 CCTV통합관제센터에서 대응하는 아래 각 항목별 서비스 유의사항에 대해 이해하였으며, 항목별 유의사항을 준수하지 않을 경우 CCTV통합관제센터에 책임이 없음과 이에 따른 책임을 물을 수 없음에 동의합니다.

항목	서비스 이용 시 유의사항
스마트기기 반복(허위) 호출 시	○ CCTV통합관제센터 근무시간대*별 첫번째 호출(1회)시에만 보호자 전화 통화 * 조간(07:30~14:30), 석간(14:00~21:30), 야간(21:30~익일 07:30)
	○ 지속 및 반복 호출이 개선되지 않을 경우 CCTV통합관제센터에서 전화서비스 중단
보호자가 전화통화 거부 시	○ 서비스동의 후에도 전화 통화거부 요청하면 CCTV통합관제센터에서 전화서비스 중단
보호자와 전화통화 미연결 시	○ CCTV통합관제센터 근무시간대*별 3회 이상 전화 미연결 시 무응대 * 조간(07:30~14:30), 석간(14:00~21:30), 야간(21:30~익일 07:30) ※ 전화 미연결 번호는 월별로 해당부서로 통보됨
보호자가 비속어, 폭언 등 발생 시	○ CCTV통합관제센터에서 전화서비스 중단 ※ 비속어, 폭언 등 전화번호는 해당부서로 즉시 통보됨
※ 위 사항으로 CCTV통합관제센터에서 무응대(보호자에게 전화 안함)하는 경우에는 보호자가 직접 앱(APP)으로 이상 유무를 확인해야 하며, 보호자가 112(경찰)로 실종 신고 후 경찰이 요청 시 CCTV통합관제센터에서 협조 대응합니다.

위의 내용을 확인하였고, 서비스 이용에 동의합니까?		□ 동의함 □ 동의하지 않음
관제센터 전화서비스 요청시간	□ 24시간 수신 동의 □ 주간 08시~21시만 수신 동의 □ 수신 거부

20    년      월      일

이용자 : 성명                     (서명 또는 날인)

보호자(위임자) : 휴대전화번호                   성명                     (서명 또는 날인)

제주특별자치도지사 귀하