[붙임1]

성폭력 관련 상담원 양성교육 수강신청서
사진	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처
위 신청인은 ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의4의 규정에 의한 성폭력 관련 상담원 양성교육 과정을 이수하고자 수강신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (본인 서명 필수) (사)제주YWCA가정폭력·성폭력통합상담소장 귀하 ☞ 성폭력 관련 상담원 양성교육이란 성폭력피해상담소, 성폭력피해자 보호시설 등에서 성폭력 피해자를 위한 상담 및 보호지원 업무에 종사하는 상담원으로서의 필요한 교육과정으로 국가가 취업을 보장할 수 있는 것이 아님을 유의하시기 바랍니다.

[붙임2]

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

□  (사)제주YWCA가정폭력·성폭력통합상담소에서는 ｢성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률｣ 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의4, 「개인정보 보호법」에 의거하여 아래와 같이 성폭력전문상담원양성교육사업을 위한 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집목적	보유기간
(필수정보) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 얼굴 사진 및 동영상	사업 진행 관리 및 보고, 현금 영수증 발급 수료증 발급, 교육 안내, 기관 정보 공유	수집일부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 필수항목 거부 시 성폭력전문상담원교육 수강과 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

□ 홍보 이용에 대한 동의

수집 항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처,	상담소 관련 정보 안내, 교육 및 유관기관 취업 정보 제공	수집일부터 5년
얼굴 사진 및 동영상	상담소 홈페이지 사업 홍보

☞ 위와 같이 개인정보를 홍보에 이용하는데 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
제주시청 여성가족과	사업진행관리	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 얼굴 사진	수집일부터 5년

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며. 의를 거부할 경우 성폭력전문상담원양성교육을 이용 제공 받는 데 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?               □ 동의    □ 동의하지 않음

20     년     월     일

신청자 성명 :            (서명)   (본인 서명 필수)

(사)제주YWCA가정폭력·성폭력통합상담소 소장 귀하