2026년 KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업 지원신청서

1. 추천기관 개요 (추천기관 담당자 작성)

기 관 명				대표자명
주 소 (도로명 주소)	(우편번호 : )
담당자명	(직책 : )			소속부서
연 락 처 (사무실)		휴대전화		이 메 일

2. “지원 대상자” 개요 (추천기관 담당자 작성)

성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일
휴대전화				이 메 일
신청유형 (1개 선택)	□ 꿈크미(교육용 IT기기 지원사업) □ 크미드림(장학금 지원사업)
보호유형 ( ☑ 체크)	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 자립지원시설 □ 지역아동센터 □ 학교밖청소년지원센터 □ 기타( )
학업현황 ( ☑ 체크)	□ 보건의료계열 고등학교 1~2학년 □ 보건의료계열 고등학교 3학년 □ 일반고등학교 1~2학년 □ 일반고등학교 3학년 □ 보건의료계열 대학교 재학생 □ 보건의료계열 전문 자격을 준비하는 자립준비청년
진 로 ( ☑ 체크)	□ 간호학(간호조무학 포함) □ 임상병리학 □ 방사선학 □ 의학 □ 기타 보건의료계열(약학, 광학, 치기공 및 위생, 물리 및 작업치료 등)
경제상황 ( ☑ 체크)	□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 일반 취약계층(기준 중위소득 100% 이하: 건강보험료부담금: 원)
현재 상황 및 추천 사유	□ 대상자 추천 사유(현재의 환경과 어려운 점, 경제적 상황 등 지원 시급성 기술) 및 지원 시 예상되는 긍정적 효과 등을 기술 ※ 100자 이내 작성

3. 진로 및 진학 활용계획 (대상자 본인 작성)

지원의 필요성 및 활용계획	□ 현재 학업 성취 수준(성적) 등 기술 □ 진로 및 진학 준비를 위한 IT기기 또는 장학금 지원의 필요성 기술 □ 지원내용(IT기기 또는 장학금) 활용계획 기술(심사 시 근거 자료가 되므로 구체적으로 기술) ※ 300자 이내 작성
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며 허위사실 기재가 확인될 경우 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약하고, 향후 대상자가 최종 지원 대상으로 선정될 시 진로 관련 사례 관리에 협조할 것을 서약합니다. 위와 같이 「KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업」 에 신청합니다. 2026년 월 일 기관명 _____________________(인) 한국사회복지협의회장 귀중

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

① 개인정보 수집･이용 동의(필수)

수집 및 이용목적	KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업 운영
수집 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 학업현황, 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보
보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2026년 KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?          □ 동의함     □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	KMI한국의학연구소, 지원사업 수탁기관
제공 받는 자의 이용 목적	KMI한국의학연구소 : 대상자 심사, 지원물품 발송 및 사업결과 확인 지원사업 수탁기관 : 지원물품 발송
제공되는 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 5년 보관 ※ 기간 경과 시 즉시 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 2026년 KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업 신청과 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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2026년    월    일

성명:           (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중