[별지 서식1]

「제13회 사회복지자원봉사 명예의 전당」

등재 대상자 추천서

추천대상자정보	성명		성별
	생년월일		V M S I D
추천 기관정보	관리센터명
	인증관리요원명		연락처
추천항목 (택1이상)	1.자원봉사 활동기간이 20년 이상으로 현재 활동 중인 자				□
	2.인증관리센터에 등록된 자원봉사자 중 만 10년 이상 활동 중인 자				□
	3.VMS DB시스템 상 1,500시간 이상 봉사활동 중인 자				□
	4.관리센터 등록 자원봉사자 중 모범적으로 봉사활동 도중 상해를 입은 자				□

수공기간		총 년 개월( . . . ~ . . .)
VMS봉사실적	활동기간	총 년 개월( . . ~ . . )	활동구분	□ 정기 □ 비정기
	활동횟수	총 회 / 월평균 회	활동시간	총 시간 분
공적개요		(70자 이내로 작성)
추천 인증요원 의견		(사회적 평가 등을 반영하여 70자 이내로 작성)

위와 같이 「제13회 사회복지자원봉사 명예의 전당」등재 대상자를 추천합니다.

2022년    월    일

추천센터 ․ 대표자 :                         (인)

제주특별자치도사회복지협의회장  귀 하

[별지 서식2]

공 적 요 약 서

▢ 개인별 작성

추천 순위	소 속 (관리센터)	직 위 (봉사단체)	성 명 (한자) (생년월일)	수공 기간	공 적 개 요
	사회복지 법인 000	000봉사회 회장	홍길동 (哄佶同) (00.01.01.)	14년 03월	(70자 이내)

[별지 서식3]

공  적  조  서

(1) 성        명

(한자)

(2) 주민등록번호

-

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (70자내외)

(12) 공적분야코드

-

(13) 추천훈격

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16) 직   위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 내 용
“A4용지 3매 이상 분량으로 작성, 사진 등 공적 참고자료는 5매 이내”

(27) 공   적   사   항

[별지 서식4]

현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :  남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2022.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

[별지 서식5]

사회복지자원봉사 명예의전당 등재 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소    속 :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 「제13회 사회복지자원봉사 명예의 전당」 등재자 선정과 관련하여 등재대상자로 추천됨에 따라, 공적심사를 위해 개인정보를 제공하고 제주특별자치도사회복지협의회 홈페이지 및 회관 명예의 전당 게시판에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 등재관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 등재가 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022.    .     .

소속                성명        (날인 또는 서명)