공적요약서(개인)

소 속							직 위
성 명		(한글)					생년월일			( 세)
		(한자)
수공기간		년 월					가족사항
주요경력		○ ○ ○ ○
과거포상		훈 격			수여일자			징계, 형벌		종 류			일 자
(공적요지) 1. ○ ○ ○ 2. ○ ○ ○ 3. ○ ○ ○ ※ 250 ～ 300 이내로 핵심공적만 기재
작성자(※소관부서 담당급)						확인자(※소관부서 과장급)
직급			성명	□		직급					성명	□

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자(※소관부서 과장급)
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (※실․국․직속기관장․사업소장) (인)

* 대외직명(표창장에 표시할 내용) 예) 대표이사, 공무직, 청원경찰, 주무관 등

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

현 지 조 사 확 인 서(민간인용)

1. 인적사항

소 속
직 위		생년월일
성 명		(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 범죄사실 여부

○ 지역여론

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

위와 같이 확인함.

20   년    월    일

(현지조사자)※소관부서 업무담당자

소    속 :

직위(급)  :

성    명 :          (인)

도지사 포상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 도지사 포상 대상자로 추천됨에 따라 제주특별자치도 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것에 동의하며, 향후 포상 관련 민원이 야기되거나 도지사 포상업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .      .      .

(피추천인 성명)                     (서명)