【별첨 1】추천자 명부

추 천 자 명 부

추천 순위 ①	포상 분야 ②	소 속 ③	직 급 (직 위) ④	성 명 (기관․단체명) ⑤	수공 기간 ⑥		과거 포상 기록 ⑦	추천 대상 ⑧
					년	월
계				(명,개소)
1
2
3

[작성시 유의사항]

○ ①～⑦은 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치해야 함

※ 특히 ③(소속), ④(직급,직위), ⑤(성명)는 정확히 기재

○ ②(포상분야)를 표시하지 않을 경우 ‘표창장’으로 간주

○ ⑥(수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ ⑦(과거 포상기록) 기재 : ‘19년 장관표창, ‘19년 총리표창 등

○ ⑧(추천대상)은 민간인, 공무원, 민간단체, 자치단체로 구분

【별첨 2】공적요약서

공  적  요  약  서

□ 개인별․단체별 작성

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) (생년월일)	수공기간 (추천분야)	공 적 개 요
1	사회복지 법인000	사무국장	홍길순 (哄佶同) (65.01.01.)	14년 03월 (표창)	(70자 이내)
2	○○도 ○○시군구 (○○읍면동)	지방사회복지주사보	홍길동 (哄佶同) (80.01.01.)	10년 02월 (표창)	(70자 이내)

【별첨 3】공적조서(개인용)

공  적  조  서(개인용)

성     명

(한자)

생년월일

군번(군인인 경우)

-

국적(외국인인 경우)

주     소

(OOOOO)

직     업

소     속

직     위

직급 · 계급

포상 분야

추천 순위

O순위

공적 분야

공적 기간

OO년 / OO월

공적 요지(70자 이내)

조사자

소     속

직     위

직     급

성     명

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년    월    일

추 천 관   직  위                       성  명

직 인

주요 경력
연 월 일	이력사항
~
~
~
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
연 월 일	포상종류
~
~
~
공적 내용

【별첨 4】현지확인서

현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2024.    .     .

확인자 소속 :                  직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

【별첨 5】민간포상에 대한 동의서

민간포상(표창)에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천 훈격
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 민간포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부표창 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부표창 결정·취소 시 관보게재, 정부표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 한국사회복지협의회 포상지침 및 정부포상 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.  .   .

성명            (서명)