[서식1] 멘토링 자문위원회 위원 신청서

멘토링 자문위원회 위원 신청서
인적사항 (필수)	성명				생년월일	1900. 00. 00.
	소속				직위
	소속분야☑ (중복체크 가능)	□ 학계 □ 현장 □ 정부 □ 지자체 □ 기타( ) * 멘토일 경우 기타 체크 후 멘토라고 작성
	이메일	mentoring@ssnkore.ok.kr			휴대전화	010-0000-0000
	거주지 (시도, 시군구까지)	서울특별시 마포구			멘토링 사업경험☑	□ 있음 □ 없음
멘토링 관련 자격 (선택)	자격/면허			급/종	취득 일자	인증기관
멘토링 사업 및 사회복지 관련 경력 (선택)	근무처		근무 기간		담당업무
	ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ센터		2021. 3. ~ 2023. 1.		멘토 모집, 관리, 프로그램 운영 등
	OO사회복지관		2023. 8. ~ 2024. 12.		사례관리 담당
	경기도 ㅇㅇ시 oo구청		2024. 12. ~		지역사회 학습멘토링 사업 담당
세부 경력 (필수)	내용						기간 (개월)
	(예시) 연도 포함하여 자세하게 작성해주세요.
	한국사회복지협의회 대학생 동아리 멘토링 사업 멘토 활동(2020년)						8
	한국사회복지협의회 멘토링 활성화 사업 코디네이터 업무(2021년~2023년)						21
	OO사회복지관 사례관리 담당 업무(2024년)						5
	ㅇㅇㅇㅇㅇ협회 멘토링 멘토 교육 강사 활동(2023년~2024년)						17
	현재 ㅇㅇ구 중․고등학생 학습멘토링 사업 담당(2025년~)						1
기타 경력 (선택)	멘토링 프로그램 효과성 논문 발간(발간일) 멘토링 교육을 위한 매뉴얼 저서 발간(출판사, 출판일)
위의 내용은 사실임을 확인하며, 한국사회복지협의회 <멘토링 사업 자문단> 에 지원하고자 합니다.
2025. 2. . 신청자 (서명 또는 인) 한국사회복지협의회장 귀하

[서식2] 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

멘토링 사업 자문단

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

한국사회복지협의회에서 「멘토링 사업 자문단」 운영을 위하여 아래와 같이 개인 정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 직위, 이메일, 휴대전화, 거주지, 세부 경력	멘토링 자문단 구성 및 자문위원회 운영	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 멘토링 자문단 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는 데 동의하십니까? (□동의  □미동의)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	개인정보 항목	제공 목적	보유기간
멘토링 협력기관	성명, 소속, 직위, 이메일, 휴대전화, 세부 경력	멘토링 거점기관, 협력기관 자문위원 추천	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자문위원 추천에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는 데 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2025년   2월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

한국사회복지협의회장 귀중