공   적   조   서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 수공기간
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2011년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
~		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
‘A4용지 3매이상 분량으로 작성’

(27) 공      적      사      항

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
					(50자 이내)

현  지  확  인  서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :  남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2011.    .     .

확인자 소속 :                   직급 :            성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부), 과거 형벌사항