문화바우처(기획바우처) 신청 위임장

문화바우처사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보 제공 및 기획바우처 사업 지원대상 확인․통계자료, 사업홍보, 문화바우처 정보제공 자료로 활용하는 것에 동의합니다. (단, 만14세 미만은 보호자의 동의가 필요합니다.)

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 문화바우처(기획바우처) 신청을 위임합니다.

• 문화바우처(기획바우처) 개인정보 수집 근거

: 문화바우처(기획바우처) 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및  영「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본인은 문화바우처 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

번호	이 름	주민등록번호 앞자리	성별	연락처	읍면동	지원 유형	회원 유형	문화카드발급여부	개인정보제공동의서명

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 문화바우처 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

년      월      일

피위임자   단체명                           단체장                        (인)

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 회원유형 1. 아동 및 청소년   2. 장애인   3. 노인   4. 일반   5. 인솔자