「뽕짝뮤지컬 군수선거」공연 관람신청서

No.

시설 ․ 단체명
주 소	(연락처 Tel: Fax: )
공연 관람일	① 5. 31(금) 19:30 ( ) ② 6. 1(토) 15:00 ( ) ③ 6. 2(일) 15:00 ( )
참 가 인 원	참 가 인 원						비 고 (휠체어 이용자 수)
	총 인원		시설 입소(이용)자		인솔자 및 자원봉사자
	명		명		명		명
인 솔 자	성명			연락처(H.P)
차량지원여부	필요함( ) 필요하지 않음( ) (※ 차량운행 경로는 제주문화예술재단과 추후 논의하며, 참가인원에 따라 지원되지 않을 수 있습니다.)
위와 같이 「뽕짝뮤지컬 군수선거」공연 관람을 신청합니다. 2013. 5. . 신청시설단체명 : 대표 : (인) 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하

※ 본 서식은 우리 협의회 홈페이지(www.jejubokji.net) ‘문서고’에서 내려받으실 수 있습니다.

문화이용권(기획사업) 신청 위임장

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 문화이용권(문화바우처) 신청을 위임합니다.

• 문화이용권(문화바우처) 개인정보 수집 근거

: 문화이용권(문화바우처) 사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및  영「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

본인은 문화이용권 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

번호	이 름	주민등록번호 앞자리	성별	연락처	읍면동	지원유형	회원유형	문화카드발급여부	개인정보제공 동의본인서명 (14세미만별첨서류)
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본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 문화이용권 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

2013년      5월      일

피위임자   단체명                            단체장                 (인)

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 회원유형 1. 아동 및 청소년   2. 장애인   3. 노인   4. 일반   5. 인솔자