사례관리교육 신청서
성 명		생년월일		년 월 일				성 별		남 □ 여 □
신청 교육	기초과정A□ 기초과정B□ 기초과정C□
이메일 주소						휴대폰
기관명			부서				직책
기관 연락처						기관 팩스
기관 소재지	□□□ - □□□
경 력	사회복지 관련 업무경력( 년 개월) 사례관리 관련 업무경력( 년 개월)
자 격	사회복지사 (1급□ 2급□ 3급□ 해당사항없음□) 사회복지사자격증 발급일( 년 월 일) 자격증번호 (제 - 호) *발급일 기준일 이후로 경력인정, 발급일 필수작성
근무 구분	정규직 □ 기간제근로자 □ 단시간근로자 □ 파견근로자 □ 일용근로자 □
상기 본인은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「사례관리 전문가 양성교육 기초과정」교육에 수강 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 교육 수료증 발급 취소 등의 불이익을 알고 있습니다.
2013 년 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 교육 신청서를 위의 양식에 따라 작성하신 후 반드시 재직(경력)증명서, 사회복지사 자격증 사본과 함께 이메일(jejubokji@empas.com) 또는 FAX(064-702-3383)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 기타문의 : 064)702-3784