서  식

[서식 1호] 사회보장급여 신청(변경)서	427

[서식 1□1호] 금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서	431

[서식 1□2호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (이용자)	433

[서식 2호] 장애아돌보미 지원서	434

[서식 3호] 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서	435

[서식 4호] 장애아돌보미 결격사유 조회 동의서	436

[서식 5호] 장애아돌보미 결격사유 부존재 서약서	437

[서식 6호] 장애아돌보미 선발･심사 기준	438

[서식 7호] 교육신청 접수대장	439

[서식 8호] 장애아돌보미 양성교육신청 접수증	440

[서식 9호] 교육대상자 출석부	441

[서식 10호] 수료증	442

[서식 11호] 장애아돌보미 양성교육 수료자 명부	443

[서식 12호] 장애아돌보미 신분증	444

[서식 13호] 장애아돌보미 등록 대장	445

[서식 14호] 응급처치 동의서	446

[서식 15호] 사고보고서	447

[서식 16호] 모니터링 기록표	449

[서식 17호] 이용자 만족도 질문지	450

[서식 18호] 장애아돌보미 연계상황부	451

[서식 19호] 활동일지	452

[서식 20호] 장애아돌보미 활동서약서	453

[서식 21호] 이용자가족 서약서	454

[서식 21□1호] 장애아돌보미 양성교육 계획서	455

[서식 21□2호] 장애아돌보미 양성교육 결과 보고서	456

[서식 21□3호] 장애아돌보미 보수교육 계획서	457

[서식 21□4호] 장애아돌보미 보수교육 결과보고서	458

[서식 22호] 국고보조금 교부 신청서	459

[서식 23호] 사업계획서	460

[서식 24호] 장애아가족 양육지원사업 (  )월 실적 보고서	463

서 식

[서식 1호]
■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2023.1.1>
사회보장급여 신청(변경)서
(4쪽 중 1쪽)
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화2)
									전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력･재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	1. 배우자 관계3) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명4): _________, _________ 3. 국외출생자명5): ___________, ___________ 4. 복수국적자명6): ___________, ___________
부 양 의 무 자7)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)8)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2) 원활한 결과 통지를 위해 신청인 휴대전화번호 정확하게 기재 3), 4) 해당자에 한함 5), 6) 아동수당, 부모급여(현금), 양육수당 신청대상에 한함 7) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차9) [ ]기타10)) [ ]교육급여
영유아		[ ]부모급여(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ･ 청소년		[ ]초･중･고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [인터넷통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년･소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용･입소 [ ]자산형성 [ ]타법 의료급여11) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금		[ ] 시내･외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속･정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ･ 전기 고객번호 : ･ 지역난방 열사용자번호 : ･ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ･ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ･ 시내･외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초･중･고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존･비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]

(4쪽 중 3쪽)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내･외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여 또는 교육비 지원을 신청한 경우, 교육급여와 교육비 지원을 모두 신청한 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」 제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융･신용･보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계･의료･주거･교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 부모급여(현금)를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5. 「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금･장애인연금 수급권 소멸･상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자, 지역난방비감면 : 지역난방공사, 시내･외 유선전화요금 : 시내･외 유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)12) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
9) 민간･공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 10) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 11) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 12) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 부모급여(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초･중･고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초･중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동･청소년		초･중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초･중･고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여13), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재･연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 자산형성사업 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동･청소년, 기타 (차상위본인부담 경감, 자산형성)		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
13) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

[서식 1-1호] 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5>

(앞쪽)

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식 「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「국민기초생활 보장법」, 「기초연금법」, 「장애인연금법」, 「긴급복지지원법」, 「청소년복지 지원법」, 「한부모가족지원법」, 「장애인복지법」, 「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」, 「아이돌봄 지원법」, 「장애아동 복지지원법」, 「초･중등교육법」, 「의료급여법」, 「주거급여법」에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초연금법」 제11조제4항, 「장애인연금법」 제9조제8항, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「주거급여법」 제14조, 「아이돌봄지원법」 제24조제3항, 「한부모가족지원법」 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」 제10조, 「장애인연금법」 제8조 및 「한부모가족지원법」 제11조, 「장애인복지법」 제50조의2, 「초･중등교육법」 제60조의5, 「의료급여법」 제3조의3제2항, 「주거급여법」 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.
향후 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 「기초연금법」 제11조제2항, 「장애인연금법」 제11조, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「주거급여법」 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제29조제8항 및 제49조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, 「긴급복지지원법」 제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항, 「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, 「장애아동 복지지원법」 제15조제6항, 「의료급여법」 제3조의3제3항, 「초･중등교육법」 제60조의6, 「주거급여법」 제15조제6항에 따라 대상자 선정･확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리, 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

[서식 1□2호] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 (이용자)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

장애아가족 양육지원사업 서비스 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집･이용, 고유식별정보 처리, 민감정보 처리, 제3자 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 연령, 성별, 주소, 전화번호, 가구정보, 재산정보, 서비스 이용 이력	서비스 이용자 자격관리, 서비스 지불･정산	서비스 이용기간

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 서비스 이용이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 고유식별정보 처리 내역

항목	수집 목적	보유기간
주민번호	서비스 이용자 자격관리, 서비스 지불･정산	서비스 이용기간

귀하는 위와 같은 고유식별정보 처리에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 서비스 이용이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태, 인지능력, 일상생활 능력, 약물복용, 사회관계정보	돌봄서비스 및 휴식지원서비스 제공을 위한 기초자료	서비스 이용기간

귀하는 위와 같은 민감정보 처리에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 서비스 이용이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 항목	제공 목적	보유기간
한국장애인개발원	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 사업시행기관	서비스 만족도 조사 진행, 서비스 이용실적 관리, 서비스 사례 공모전 진행, 사업보고대회 진행 등 장애아가족 양육지원사업 지원에 필요한 자료로 활용	제공목적 달성 후 즉시 파기

귀하는 위와 같은 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 서비스 이용이 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

○○○기관 귀하

[서식 2호]

장애아돌보미 지원서

(접수번호：        )

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	주민등록번호			나 이	만 세
	연 락 처
	이 메 일
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망장소	□ ①서비스 이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ①과② 모두 가능
	활동희망대상	□ 자폐성장애 □ 지적장애 □ 뇌병변장애 □모두
	활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자･금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약･대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자
	지원동기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
서류	※ 1.주민등록등본 1부, 2.건강진단서 1부(면접통과 후 제출), 3.성범죄 경력 조회 동의서 1부, 4.관련자격증 사본 1부(해당자), 5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류
(사업 시행기관) 귀중 본인은 장애아돌보미 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 □ 제공할 개인정보의 내용：개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처등), 돌보미 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 □ 수집정보 활용：장애아돌보미 관리, 자격관리, 돌보미 활동관리, 장애아돌보미 급여정산 및 만족도조사등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[서식 3호] 장애아돌보미 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

장애아가족 양육지원사업 장애아돌보미로서의 활동과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집･이용, 고유식별정보 처리, 제3자 제공에 대해 귀하의 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집･이용 내역

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속 사업시행기관, 개인이력(서비스 제공이력, 자격증, 교육이력, 사회보험 등)	장애아가족 양육지원사업 운용을 위한 서비스의 지불･정산, 만족도 조사, 근로여건 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공, 기타 장애아가족 양육지원사업 운영에 필요한 자료로 활용	사업시행기관 내 장애아돌보미로서의 소속(등록) 기간

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 장애아돌보미로서 활동이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집･이용하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 고유식별정보 처리내역

수집･이용 항목	수집･이용 목적	보유기간
주민번호	장애아가족 양육지원사업 운용을 위한 서비스의 지불･정산, 만족도 조사, 근로여건 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공, 기타 장애아가족 양육지원사업 운영에 필요한 자료로 활용	사업시행기관 내 장애아돌보미로서의 소속(등록) 기간

귀하는 위와 같은 고유식별정보 처리에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 장애아돌보미로서 활동이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
한국장애인개발원	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속 사업시행기관	장애아돌보미 온라인 교육 지원, 서비스 만족도 조사, 서비스 이용실적 관리, 서비스 사례 공모전 진행, 사업보고대회 진행 등 장애아가족 양육지원사업 지원에 필요한 자료로 활용	제공목적 달성 후 즉시 파기

귀하는 위와 같은 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 장애아가족 양육지원사업의 장애아돌보미로서 활동이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)

○○○기관 귀하

[서식 4호] 장애아돌보미 결격사유 조회 동의서

장애아돌보미 결격사유 조회 동의서

1

① 미성년자･피성년후견인 또는 피한정후견인

②  「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 의료인으로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아니하다.

③ 마약･대마 또는 향정신성의약품중독자

④ 파산자로서 복권되지 아니한 자

⑤  금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자

⑥ 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

⑦  「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

. 결격사유(아이돌봄지원법에 준하여 확인)

① 성명    ② 연락처   ③ 주민등록번호   ④ 주소(거주지 및 등록기준지)

2. 개인정보 수집항목

본인은 장애아돌보미 활동을 위한 결격사유 조회에 동의합니다.

년 월 일
동의자 :	(서명 또는 인)

[서식 5호] 장애아돌보미 결격사유 부존재 서약서

장애아돌보미 결격사유 부존재 서약서

본인은 장애아돌보미 최종합격자로서 ‘보건복지부 2022년 장애아동가족지원 사업안내(장애아돌보미 자격기준)’ 규정의 장애아돌보미 결격사유가 없음을 서약합니다. 서약한 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용 취소, 기지급 보수 반환 등 기타 민･형사상 책임을 질 것에 동의합니다.

	< 장애아돌보미 결격사유 >
① 미성년자･피성년후견인 또는 피한정후견인 ② 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 의료인으로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아니하다. ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품중독자 ④ 파산자로서 복권되지 아니한 자 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자 ⑦ 「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

년 월 일
서약자 :	(서명 또는 인)

[서식 6호] 장애아돌보미 선발･심사 기준

장애아돌보미 선발･심사 기준

접수 번호		성명		주민등록번호
채점	평가요소		내 용		위원평가점수
	가. 자질		□ 지원동기등 돌보미 활동에 대한 의지 □ 인성(돌보미로 활동하기에 적절한 인성을 갖추고 있는가) □ 건강상태		25	20	15	10	5
	나. 관련활동 경험 및 전문성		□ 장애인, 사회복지업무, 아동양육 등 관련 전문 지식 □ 장애아동 보육경험 여부 □ 유사활동 경력		25	20	15	10	5
	다. 봉사성, 적극성		□ 동 사업에 대한 이해도 □ 장애아 가족 지원 필요성에 대한 인식 및 구체적인 활동 계획 □ 봉사정신, 적극적인 태도		25	20	15	10	5
	라. 지속활동 가능성		□ 지속적인 활동 가능성 □ 업무를 성실히 수행할 가능성		25	20	15	10	5
	합 계				/100점

※  시･도지사는 합리적 범위 내에서 선발 심사 기준 및 배점을 변경하여 적용할 수 있음

심사자               (서명 또는 인)

[서식 7호]

교육신청 접수대장

접수 번호	이 름	주 소	핸드폰	이메일	교육시간	접수일

[서식 8호]

장애아돌보미 양성교육신청 접수증

접수번호
신 청 인 성 명	(인)		주민등록번호
E□mail			연 락 처	집 : 휴대전화 :
주 소
비 고

위와 같이 신청합니다.

20  년      월      일

귀하

접   수   증

○ 교육기간：20  년   월   일 ~ 20  년   월   일

접수자 성명          (인)        20   년    월    일

접수번호	성 명	교육과정	비고
		40시간( ) 20시간( )

문의：000□000□0000 / 홈페이지：http://www.

[서식 9호]

교육대상자 출석부

날짜 번호 이름
		출석확인

[서식 10호]

제        호

수   료   증

성             명 :

주 민 등 록 번 호 :

교  육  과  정  명 :

교   육   기   관 :

위 사람은  ○○○에서 실시한 장애아돌보미 양성과정 20시간/40시간을 수료하였으므로 이 증서를 수여합니다.

20   년     월     일

○○○ 장

[서식 11호]

장애아돌보미 양성교육 수료자 명부

수료번호	이 름	연 락 처	양성교육 기수	양성교육 수료시간	수료증수령확인

[서식 12호]

(앞면)

장애아돌보미 신분증

사 진

○   ○   ○

보건복지부 로고     기관 로고

(뒷면)

NO.

장애아돌보미 신분증

소    속 :

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

○○○기관장

☏ 02□0000□0000

[서식 13호]

장애아돌보미 등록 대장

돌보미 등록 번호	이름	주민 등록번호	주 소	연락처	소지 자격증	활동 가능 지역	활동 가능 시간대	양성 교육 수료일	활동실무 오리엔 테이션 이수일	비고

[서식 14호]

응급처치 동의서

아동 성명		주민등록번호		성 별
장애아돌보미가 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 장애아돌보미와 사업시행기관에 위임할 것을 동의합니다. 20 , , 보호자： (서명 또는 인) < 응급처치 절차 > 1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다. (이 름) (시간/기간) (전화번호) 보호자 와 동안에 로 연락됩니다. 와 동안에 로 연락됩니다. 2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. (이 름) (전화번호) 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계： 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계： 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다) 4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 재활받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 번호 병원(병원 명과 전화번호 기재) 의사

[서식 15호]

사 고 보 고 서

기 관 명			전화번호
기관 주소
상해아동명		성별			남 여	생년월일		년 월 일
사고일자	년 월 일					사고시간		am/pm
목격자명		부모에게 연락한 사항
연락시간	am/pm	119신고여부				□안함 □신고함 (am/pm)
사고발생 장소	□ 화장실 □ 거실 □ 주방 □ 외출중 □ 실외놀이터 □ 이동중 □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 학습활동 □ 집안자유놀이 □ 식사/간식시간 □ 실외자유놀이 □ 등하원, 외출지도시 □ 기타 ( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 중독 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
상해를 입은 다른 형제가 있는가 ?				□ 예 □ 아니오

사고원인		□ 바닥으로 떨어짐： 떨어진 높이 약 m 바닥의 형태： □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 형제와 장난, 다툼 □ 외부충격(사람, 차, 자전거 등) □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등) □ 물체에 의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타 ( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 배 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 발( L, R )
장애아돌보미가 행한 응급처치 (상술 예: 압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
응급처치자			의료기관 진료여부			□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
아동의 보호(재활)를 위한 추후 계획
재발방지에 필요한 교정활동
장애아돌보미서명	(인) 날짜： . . am/pm
전담자 서명	(인) 날짜： . . am/pm
부모서명	(인) 날짜： . . am/pm

[서식 16호]

모니터링 기록표

보호자 성명		장애아동성명
조 사 자		작 성 일 자

* 이용자 의견조사

항 목		구체적인 내용
계획한 일정 및 시간에 맞게 서비스가 제공되고 있는가?	①그렇다 ②아니다
서비스제공계획서의 내용에 맞게 서비스가 제공되고 있는가?	①그렇다 ②아니다
장애아돌보미 서비스에 대하여 이용자가 만족하는가?	①그렇다 ②아니다
장애아돌보미 서비스로 주 양육자의 휴식에 도움이 되고 있는가?	①그렇다 ②아니다
서비스를 이용하면서 발생되는 불편사항이 있는가?	①그렇다 ②아니다

* 기타 이용자의견

* 모니터링 조사자의견

[서식 17호]

이용자 만족도 질문지

서비스 이용 일시：20  년   월   일   시   분 ~ 20  년   월   일   시   분

아래의 질문들은 더 나은 장애아돌보미 서비스를 제공하기 위해 만들어진 것입니다.

부모님들이 서비스를 이용해 보시고 느낀 그대로 질문에 응답해 주시면 감사하겠습니다.
부모님들의 솔직담백한 의견이 아이들에게 더 좋은 돌봄으로 돌아갈 것입니다.

서비스 이용자 관련 사항
서비스 이용자： 담당 돌보미 :
주 소
전화번호		자택: 휴대전화:			서비스 이용형태			□ 정기적 □ 비정기적
아동의 연령		세	장애유형		이용 서비스
항 목 (서술해 주시거나 동그라미로 체크해 주세요)
1	원하는 때에 서비스 이용을 할 수 있도록 즉각적인 연결이 되었습니까?					매우 만족	만족		보통	불만족	매우 불만족
2	장애아돌보미의 태도, 복장, 청결상태는 양호했습니까?					매우 만족	만족		보통	불만족	매우 불만족
3	서비스 이용 시간은 적절했습니까?					매우 만족	만족		보통	불만족	매우 불만족
4	장애아돌보미의 돌봄으로 아동에게 도움이 되었습니까?					매우 만족	만족		보통	불만족	매우 불만족
5	서비스 이용으로 보호자의 여가시간에 도움이 되었습니까?					매우 만족	만족		보통	불만족	매우 불만족
6	전반적인 장애아돌보미 서비스에 얼마나 만족하였는지 100점 만점을 기준으로 점수를 매긴다면 몇 점을 주시겠습니까?					점
7	장애아돌보미 서비스에 대해 하고 싶은 말씀이 있다면 무엇입니까? (서술)

[서식 18호]

장애아돌보미 연계상황부

일련 번호	날짜	돌보미 성명 (신분증 번호)	보호자 성명	대상아동 성명 (장애유형)	대상 아동 성별	돌봄 장소	활동 시작 일시	활동 종료 일시	총활동 시간	활동 급여	활동일지 제출일시	비고

[서식 19호]

※ 사업시행기관 담당자 기재란
사업시행기관명		관리번호

활 동 일 지 아 동 명： 돌 보 미： (인)
활동 일시	활동시간	장소	활동 내용	인계한 보호자 (자필서명)
				(인)
				(인)
				(인)
				(인)
				(인)

[서식 20호]

장애아돌보미 활동서약서

본인은 아래의 준수사항들을 엄수하여 성실하게 업무에 임할 것을 서약합니다.

□ 준 수 사 항 □

장애아돌보미는 보호자와 아동에게 친절하고 상냥하게 대해야 한다.

장애아돌보미는 반드시 활동시간 전에 도착하여야 한다. 만약 부득이한 사정으로 늦을 경우 해당 가정 보호자에게 사전 연락하여 양해를 구하도록 한다.

장애아돌보미는 대상아동의 돌봄과 관련된 행위만 할 수 있다.

장애아돌보미는 활동 시작과 종료 시 보호자에게 아동을 안전하게 인계한 후 활동을 종료하여야 한다.

장애아돌보미는 활동 개시 및 종료 시 그 사실을 사업기관 담당자에게 통지하여야 한다.

장애아돌보미는 활동 중 절대로 음주나 흡연 및 아이에게 악영향을 미칠 소지가 있는 기타행위를 할 수 없다.

장애아돌보미는 이용자 자녀의 안전사고 및 상해사고에 대비하여 배상보험에 가입하여야 하며 모든 안전사고 발생 및 아동학대사실이 발견된 경우 사고대체 요령에 따라 행동한다.

장애아돌보미는 활동 중 보호자의 승인이 없거나 대체인력이 도착하기 전에 아이를 혼자 두고 절대 무단이탈을 할 수 없다.

장애아돌보미는 활동 후 활동일지를 제출해야 한다.

10. 장애아돌보미는 돌보는 과정 중 알게 되는 아동이나 대상가정의 사적인 사항을 제3자에게 발설하지 아니한다. 장애아돌보미의 아동정보 발설로 인한 피해가 발생하였을 시에는 장애아돌보미가 모든 책임을 진다.

11. 양성교육 후 이뤄지는 보수교육, 정례모임등 활동과 관련하여 이뤄지는 활동에 적극 협조하여야 한다.

12. 모든 항목의 위반사실이 발생하면 장애아돌보미 활동을 제한 또는 중단조치를 할 수 있다.

이상과 같이 서약하며 반드시 서약서의 내용을 지킬 것을 약속함.

20  년   월   일

장애아돌보미：                  (인)

[서식 21호]

이용자가족 서약서

본인은 장애아가족 양육지원 서비스를 이용함에 있어 아래의 준수사항을 지킬 것을 서약합니다.

□ 준 수 사 항 □

1. 서비스 이용 전 자녀의 건강상태 및 주의사항 등을 서면이나 구두로 반드시 장애아돌보미에게 알려야 한다.

2. 장애아돌보미에게 당초 제공하기로 한 서비스 이외의 사항에 대한 요구를 할 수 없다.

3. 서비스 이용 종료 시간을 엄격히 지켜야 한다. 만약 부득이한 사정으로 늦을 경우 장애아돌보미에게 연락하여 양해를 구하도록 한다.

4. 장애아돌보미의 지원활동이 원활히 이뤄질 수 있도록 적극 협조하며, 장애아돌보미에게 친절하고 상냥하게 대해야 한다.

5. 서비스신청 및 변경사항에 대하여 반드시 담당자와 상의하여 서비스를 이용하여야 한다.

6. 장애아돌보미 활동 중 발생한 문제들은 장애아돌보미가 가입한 배상책임보험의 범위 내에서 해결한다. 그 이외의 경우는 이용자와 장애아돌보미간에 해결한다.

7. 상기 사항을 위반하거나 각 가정의 사정변경(이사 등)에 따라 서비스 제공이 어려워지는 경우 서비스가 중단될 수 있음에 동의한다.

이상과 같이 서약하며 반드시 서약서의 내용을 지킬 것을 약속함.

20    년    월    일

성 명：                     (인)

[서식 21□1호]

장애아돌보미 양성교육 계획서

(기관명：                )

□ 양성교육 일정：2022년 ○월 ○일～○월 ○일

* 이론, 실습 각각의 기간 기재

□ 장    소：

* 이론은 강의 장소 기재, 실습은 실습기관 기재

□ 모집인원：    명

□ 목표인원：    명

□ 양성교육 일정

일시 및 교육시간		교육내용	강사	소 속	비 고
1
2
3
	총○○시간

[서식 21□2호]

장애아돌보미 양성교육 결과 보고서

(기관명：                )

□ 양성교육 일정：20  년 ○월 ○일 ~ ○월 ○일

* 이론, 실습 각각의 기간 기재

□ 장    소：

* 이론은 강의 장소 기재, 실습은 실습기관 기재

□ 모집인원：    명

□ 양성인원：    명

□ 양성교육 일정

일시 및 교육시간		교육내용	강 사	소 속	비고
1
2

□ 장애아돌보미 교육참여 현황

(단위：명)

구 분	교육신청	교육참여	교육수료

* 40시간 대상자, 우대자 20시간 대상자 구분하여 기재

□ 미수료생 발생 사유(미수료생=교육참여자 수□교육수료자 수)

예) 교육 내용의 어려움에 따른 포기 1명, 출석률 미달 3명

□ 미수료생 발생 사유(미수료생=교육참여자 수□교육수료자 수)

* 만족도 설문지：5.0점 리커트 척도 5문항 이하로 구성. 평균 점수를 기재하고 주관적인 의견은 아래 서술

[서식 21□3호]

장애아돌보미 보수교육 계획서

(기관명：                )

□ 보수교육 일시：20  년 ◦월 ◦일 ~ ◦월 ◦일

□ 장    소：

□ 주    제 :

□ 보수교육 일정

일시 및 교육시간		교육내용	강 사	소 속	비고
1
2
3

□ 보수교육 참석 예상 인원

(단위：명)

참석 예상 인원 / 기관 소속 돌보미 총 인원

명/                  명

□ 비고

[서식 21□4호]

장애아돌보미 보수교육 결과보고서

(기관명：                )

□ 보수교육 일시：20  년 ◦월 ◦일 ~ ◦월 ◦일

□ 장    소 :

□ 주    제 :

□ 보수교육 일정

일시 및 교육시간		교육내용	강 사	소 속	비고
1
2
3

□ 보수교육 참석 인원

참석인원 / 기관 소속 돌보미 총 인원

명/                    명

□ 만족도 조사 결과

* 만족도 설문지：5.0점 리커트 척도 5문항 이하로 구성. 평균 점수를 기재하고 주관적인 의견은
아래 서술

□ 비고

[서식 22호]

국고보조금 교부 신청서

기관명(시･도)			대표자
소 재 지
보 조 사 업 목 적
보 조 사 업 내 용
보 조 사 업 경 비 (천 원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
			계	시･도	시･군
보 조 사 업 기 간
사 업 계 획 서	별 첨
보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20 . . . 신청자： 시･도지사(인) 보건복지부장관 귀하
첨부서류：사업계획서 1부. 끝.

[서식 23호]

사  업  계  획  서

Ⅰ. 개 요

□ 추진 방향

○

□ 사업 기간

□ 사업 규모

○ 총 사업비

합 계	국 고	지 방 비			자체부담	기 타
		계	시 ･ 도	시 ･ 군

○ 돌보미 및 지원대상 가정

지원대상 가구수(배정현황)		돌보미 인원수(예정)
합 계
시･군･구

Ⅱ. 세부 사업 추진 계획

□ 사업시행지역 및 사업시행기관

○ 사업시행기관 개요

○ 선정방법 결과

* 사업시행기관 교체시 작성

□ 지원 대상 가정 조사 및 선정 계획

○

□ 장애아돌보미 모집 ･ 선정 계획

○

□ 추진 일정

○

Ⅲ. 사업비 사용 계획

(단위：천원)

사 업 내 용			사 업 비
구 분		산 출 내 역	계	국고	지방비	본인부담
총 계
사업비	돌보미수당
	돌보미 교육비
	휴식지원 프로그램운영
	소계
사업 관리비	인건비
	보험료
	홍보비
	기타
	소계

Ⅳ. 기타 참고사항(문제점, 대책, 건의사항 등)

□

[서식 24호]

장애아가족 양육지원사업 (  )월 실적 보고서

(기관명：                  )

☐ 지원대상 가정 및 장애아돌보미 현황

(단위：명)

월별	선정된 가정				장애아돌보미
	전월서비스 대상가정(1)	신규선정 (2)	포기 및 탈락(3)	서비스 대상가정(4)	전월 활동가능 돌보미	신규선정	포기 및 탈락	활동가능 돌보미

* 서비스대상 가정은 선정된 가구 수임, 서비스신청 가구 수 아님 (1) +(2) □ (3) = (4)

* 서비스가 종료된(시간을 다 이용한 가정)은 표 밑에 기재 (예□ 종료가정 ◯가정)

☐ 사업운영 현황

	서비스신청 가정	신청건수	연계가정	연계건수
건 수

* 서비스신청 가정은 선정가구 수 아님. 선정가구 중에서 서비스를 신청한 가정수만 기재할 것

* 서비스를 신청한 가정 수 중에서 연계가 된 가정 수만 기재할 것 (건수도 동일)

* 서비스 신청 가정 수와 연계가정 수는 다를 수 있음

☐ 이용가정환경별 현황1

유 형	일 반	한부모	조손가정	결혼이민자가정	기타	계
건 수
가정 수

* 기타내용을 반드시 표 밑에 내용을 기재할 것

* 계는 연계건수와 연계가정 수와 동일할 것

☐ 이용가정환경별 현황2

유 형	양육자장애	양육자 질병	기타	계
건 수
가정 수

* 기타내용을 반드시 표 밑에 내용을 기재할 것

* 계는 연계건수와 연계가정 수와 동일할 것

☐ 서비스 장소별 현황

	이용가정내 돌봄	돌보미 가정내 돌봄	교육기관내 돌봄	이동	기타	계
건 수

* 기타 내용을 반드시 표 밑에 기재할 것

* 중복체크 불가

□ 이용가정 내 돌보다가 산책을 했을 경우 이용가정 내 돌봄으로 체크

□ 중복 일 경우는 많은 시간을 돌본 장소로 체크

□ 이용가정 내 돌봄( 돌보미 가정 내 돌봄, 교육기관내 돌봄)과 이동이 중복일 경우 이용가정 내 돌봄 (돌보미 가정 내 돌봄, 교육기관 내 돌봄)으로 체크

예) 가정이 2시간은 이용자가정 내 돌봄을 원하고 2시간은 돌보미 가정 내 돌봄을 원할 경우 건수를 2건으로 하고 개별체크

☐ 시간대별 이용 현황 (중복체크)

	오 전 (06:00~12:00)	오 후 (12:00~18:00)	저 녁 (18:00~22:00)	심 야 (22:00~06:00)	계
당 월

* 예) 오전 10시부터 오후 2시까지 이용한 경우 오전, 오후 양쪽에 체크

☐ 요일별 이용현황

	평 일	토요일	일요일 및 공휴일	계
건 수

☐ 이용 시간별 현황

	2시간	3시간	4시간	4~8시간 미만	8시간 이상	계
건 수

☐ 이용아동연령 현황

	만3세 미만	만3세~만5세	만6세~만11세	만12세~만18세 미만	계
건 수
명 수

* 이용자가정 돌봄 대상 가정이 2명일 경우 각 연령대에 체크
(장애자녀 두명 가정 ◯가정 이라는 내용을 표 밑에 작성할 것)

☐ 장애별 이용현황

장애유형 기관	자폐성장애	지적장애	뇌병변장애	기타	계
명 수

* 기타 내용을 반드시 표 밑에 기재할 것

☐ 돌봄 형태 현황

	임시 보육	양육 보조	계
건 수

* 임시보육은 양육자 부재시 장애아돌보미가 보육하는 경우
(참고：양육자가 가정 내 있지만 아동보육을 할 수 없는 경우도 해당 )
예□질병으로 누워있는 경우

* 양육보조는 양육자와 함께 보육에 참여하는 경우

☐ 이용가정 사유별 현황

	직장근무	교육참여	병원재활	여가활동	양육보조	집안행사	기타	계
건 수

* 보호자가 서비스를 이용하는 이유에 체크 (대상아동의 이유가 아님)

☐ 이용 내용별 현황 (장애아돌보미가 제공하는 서비스)

	부모지원서비스			아동지원서비스		계
	일상생활 지원	외출산책 (장애아돌보미와 함께한 활동	재활동반 (통학지원, 복지관, 병원 등 이동위주 지원)	신변처리	학습 및 놀이
건수 (중복체크)

* 일상생활지원은 혼자서 하지 못하는 활동을 아동이 혼자서 할 수 있도록 지도하거나 도와주는 경우
(예 □ 밥을 혼자서 못 먹는 경우 밥을 먹을 수 있도록 지도해주는 경우, 화장실에서 바지를 내리지 못하는 경우 지도해 주는 경우), 일상생활지도가 가능한 아동일 경우

* 신변처리는 아동의 일상생활이나 신변처리를 장애아돌보미가 전적으로 처리해 주는 경우
일상생활지도가 가능하지 않은 아동일 경우

☐ 연계사업 현황

(단위：가정 수)

기관명	부모교육	문화	상담	비장애형제 프로그램	기타	계

* 기타내용 표 밑에 기재할 것

* 사업시행기관 및 타기관 연계가능

* 기관에서 운영하는 프로그램이어야 할 것

☐ 돌보미 활동 현황

월별	총 활동인원수/총인원	활동시간	총 활동비	총 교통비
( )월
( )월
누계
평균

☐ 돌보미 활동비 현황

(단위：명)

월별	20만원 이하	20초과 ~ 40만원 이하	40초과 ~ 60만원 이하	60초과 ~ 80만원 이하	80초과 ~ 100만원 이하	100만원 초과	계
( )월
( )월
누계

☐ 휴식지원프로그램(이달 휴식지원프로그램을 실시한 기관만 기재)

1. 일정

일 시	장 소	프로그램명	비 고

2. 참석인원

구분	장애아동	장애아동가족	자원봉사자	기관종사자	기타	계	비고
인원 수

3. 세부프로그램

시 간	장 소	프로그램	프로그램 내용	기 타

4. 휴식지원프로그램 사업결과

□ 특이 사항

사업운영현황에 대한 사항기재(사업운영 시 어려움 및 건의사항)

(   )월 지원대상 가정 현황

연번	일자		보호자 성명	아동 성명	기초생활 수급권자	이용현황			비고
	선정일	탈락 및 포기일				배정 시간	이용 시간	이용 횟수

(   )월 장애아돌보미 활동현황

연번	일자		성명	성별	연령	활동현황		비고
	선정일	탈락 및 포기일				활동시간	활동횟수

2023년 장애아동 가족지원 사업안내

◉ 작성기관  보건복지부 장애인정책국 장애인서비스과

http://www.mohw.go.kr