
 

<[서식 1]  사회보장급여 신청(변경)서  7 [서식 2]  금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서  11 [서식 3]  사회보장급여[☐결정(적합) ☐결정(대상제외) ☐변경･정지･중지･상실]통지서  13 [서식 4]  의료급여 제공(변경) 추천 신청서(국가유공자, 문화재 등)  29 [서식 5]  소득･재산 신고서  31 [서식 6]  보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)  32 [서식 7]  입양아동 의료급여(사전･사후) 적용신청서  33 [서식 8]  행려환자 관리카드  34 [서식 9]  신상카드  36 [서식 10] 의료급여증(시행규칙 별지 제6호서식)  38 [서식 11] 의료급여증명서(시행규칙 별지 제7호서식)  39 [서식 12] 의료급여증(추가발급, 재발급) 신청서(시행규칙 별지 제8호서식)  40 [서식 13] 의료급여의뢰서(시행규칙 별지 제3호서식)  41 [서식 14] 의료급여회송서(시행규칙 별지 제4호서식)  43 [서식 15] 본인부담금수납대장(시행규칙 별지 제5호서식)  45 [서식 16] 의료급여기관 외래진료 본인부담면제 신청서  46 [서식 17] 제3차의료급여기관지정서(시행규칙 별지 제10호서식)  47 [서식 18] 의료급여기관 개설･폐업･변경내역 통보(시행규칙 별지 제11호서식)  48 [서식 19] 본인부담금의 일부지급 청구서(시행규칙 별지 제11의2호서식)  50 [서식 20] 본인부담금의 초과금액 지급 청구서(시행규칙 별지 제11의3호서식)  51 [서식 21] 본인부담금보상금 지급 관리대장  53 [서식 22] 요양비 지급청구서(출산, 복막투석, 자가도뇨, 기타)(시행규칙 별지 제12호서식)  54 [서식 23] 요양비 지급청구서(산소치료)(시행규칙 별지 제12호의2서식)  56 [서식 24] 요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)(시행규칙 별지 제12호의4서식)  58 [서식 25] 요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)(시행규칙 별지 제12호의5서식)  60 [서식 26] 요양비 지급청구서(인공호흡기･기침유발기)(시행규칙 별>