■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 1.>

장애 정도 심사용 진단서

진단

대상자

성명

성별

주민등록번호

주소

(전화번호:                      )

장애상태

장애유형

장애 부위 또는 질환명

장애원인

장애 발생 시기

진료기관

및 의사

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

진단의사의 소견

※ 장애 정도 판정기준에 따라 검사항목･검사결과･장애 상태를 구체적으로 기재

재판정

필요사유

재판정할 시기

｢장애인복지법｣ 제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애진단 결과를 통보합니다.

년    월     일

진단의사명                    (서명 또는 인)

(의사 면허번호)

(전문의 자격번호)                   (전문의 과목)

진단기관명	직인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

유의사항 및 작성방법

1. 장애진단 및 진단서 발행 시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 성명, 주민등록번호 등을 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 원칙으로 하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 합니다.

3. 장애유형은 ｢장애인복지법 시행규칙｣ 제2조에 따른 장애유형을 기재합니다.

4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재하여야 하며, 장애 정도 판정기준(보건복지부 고시)에 부합하여야 합니다.

5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]