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가족상담사 양성과정 교육신청서
성 명		생년월일		년 월 일				성 별		남 □ 여 □
이메일 주소						휴대폰
기관명			부서				직책
기관 연락처						기관 팩스
경 력	사회복지 관련 업무경력( 년 개월) 사례관리 관련 업무경력( 년 개월)
상기 본인은 제주특별자치도사회복지협의회에서 실시하는 「가족상담사 양성과정」교육에 수강 신청합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우 자격 취득 취소 등의 불이익을 알고 있습니다.
2019년 월 일 신 청 인 : □ 제주특별자치도사회복지협의회장 귀하
※ 교육 신청서, 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공동의서를 양식에 따라 작성하신 후 이메일(jejubokji@hanmail.net) 또는 FAX(702-3383)로 전송하여 주시기 바랍니다. ※ 기타문의 : 황이삭 대리 702-3784

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【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

제주특별자치도사회복지협의회(이하 “협의회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

협의회 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 협의회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 제주특별자치도사회복지협의회

나. 개인정보수집이용목적: 모금회 지원 “제주도내 사례관리사의 전문성 향상을 위한 가족상

담사 양성사업” 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

(성명·생년월일·이메일주소·휴대폰번호·소속기관·업무경력 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 협의회가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 협의회가「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자

에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회(지원사업 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관 포함)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 모금회 지원사업의 업무처리(사업신청, 결과보고 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2019년      월      일

신청인                         (인)

제주특별자치도사회복지협의회장 귀하