‘시즌2. 우리 아이가 달라졌어요’ 신청서

○ 신청 단체 정보

신청 단체 정보	단체명			고유번호
	지원신청 인원	총 명(최대 5명까지)		지원신청 금액		신선 먹거리
						식습관개선프로그램
						총 금액
	주소
	대표자
	대표전화	•전화번호: •팩스번호:
	사업 홍보 예정 온라인채널	링크기재(홈페이지, 카페, 밴드 사용 제외, 검색 가능한 외부공개 미디어, 지역신문에 한함)
	담당자	•담당자 이름:
		•담당자 연락처: (핸드폰)			•담당자 직통번호:
	단체소개 및 사업소개

○ 신청 대상자 정보

연번	이름 (마지막이름 *처리)	생년월일 (앞6자리)	성별	보호유형 (1.한부모/2.기초생활수급/3.차상위/4.중위소득80%이하) *해당번호로 기재	신체정보				인스턴트식품 섭취 이유
					키	몸무게	BMI지수	BMI단계(저체중,과체중,비만,고도비만)
1
2
3
4
5

○ 인스턴트를 줄이고 식습관을 개선할 수 있는 프로그램 기획

1. 사업명:

2. 사업목적

1)

2)

3. 사업목표

1)

2)

4. 세부사업 내용(작성 칸 추가 혹은 삭제 가능)

세부사업명 (프로그램명)	추진일정	활동내용	산출내역	예산	비고
프로그램 진행 총 비용			원

※ 산출내역은 세부프로그램을 진행하는데 들어가는 예산을 정리

※ 비고는 보조금/자부담 여부 작성

5. 기대효과

1)

2)

6. 향후 계획(사업 종료 후 변화된 식습관을 유지시킬 수 있는 방법 기술)

7. 사업기간동안 아동, 가정 내, 단체 안에서 부정적 혹은 낙인효과가 없게 진행할 수 있는 방법 기술

○ 신선 먹거리 전달 계획(작성 칸 추가 혹은 삭제 가능)

전달 먹거리 리스트(예정)	추진일정	구입처	구입단가(total)
예시: 달걀 10알 5,000원 사과 1kg 20,000원 두부 2모 5,000원
신선 먹거리 총 비용		원

본 단체는 위와 같이 지원 및 신청하며,

제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

2021년    월     일

단체명:                 (인)

사회복지법인 우양 이사장 귀하