「시어터 아카데미」 기관 참가신청서
기 관 정 보		기 관 명								사업자번호		기관 사업자번호 또는 고유번호
		대표번호								팩스번호
		주 소		권역				지역		상세주소
		기관희망 진행방식		□ 온라인 □ 오프라인 □ 온·오프라인 병행 가능
담당자 정 보		성 명								직 위
		휴대전화								이 메 일
참여아동 정보
□ 저학년 □ 고학년 ※ 수준별 영어연극활동 진행을 위해 학년별로 구성해주시기 바랍니다.
연번	성명		성별			생년월일		학교/학년			관심분야		비고
											영상, 음악 등		장애/질병 등의 특이사항
지원서 작성
기관의 현 상황, 본 프로그램에 신청하게 된 동기, 본 프로그램에 귀 관에 필요한 이유, 아동들의 특성, 본 프로그램에 기대하는 점 등 자유롭게 작성해주시기 바랍니다.
본 기관은 상기 내용은 사실과 다름없으며, 사실이 아닐 시 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다. 2021년 월 일 기관장 : (직인) 사단법인 아시아교류협회 귀중

참가자 선발 및 관리를 위한 개인정보 수집·이용, 제3자 제공·초상권 활용 동의서

사단법인 아시아교류협회는 「개인정보보호법」에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용‧제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집된 개인정보는 보유·이용 기간이 종료되면 복구가 불가한 방법으로 파기되며, 목적 이외의 다른 용도로 활용되지 않음을 약속드립니다. 귀하의 소중한 개인정보를 안전하게 관리하도록 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집‧이용내역

대 상	수집항목	수집목적	보유기간
아 동	성명, 성별, 생년월일, 학교명, 학년, 반, 관심분야	참가자 선발 및 프로그램 운영, 정보 안내	프로그램 종료 후 3년
보호자	성명, 아동과의 관계
담당자	성명, 소속기관 정보(기관명, 고유/사업자번호, 전화, 팩스, 주소), 직위, 휴대전화, 이메일

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

2. 초상권 활용

활용목적	사업 추진보고(프로그램 결과보고서, 증빙서류 등) 및 대·내외 홍보(온‧오프라인 보도자료, 사회복지공동모금회, CJ ENM 커머스 부문, 아시아교류협회 뉴스레터·SNS 홍보 활용, 유튜브 등의 영상홍보)
수집범위	프로그램 진행 중 촬영되는 사진 및 동영상 일체
보유 및 이용기간	프로그램 종료 후 5년

※ 위의 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 초상권을 활용하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 및 초상권의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사회복지공동모금회	참가자 선발 및 선정 이후 사업지원, 홍보물 제작	1항의 개인정보 수집항목 및 2항의 초상권 일체	프로그램 종료 후 5년
CJ ENM 커머스 부문
언론매체	프로그램 홍보	사진, 동영상	프로그램 종료일까지

※ 위의 개인정보 및 초상권 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참가 신청이 제한될 수 있습니다. ☞ 위와 같이 개인정보 및 초상권을 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

☐ 동의합니다.  ☐ 동의하지 않습니다.

담당자는 상기 내용을 아동 및 보호자에게 ☐ 유선안내   ☐ 서면안내  ☐ 대면안내 하였으며,

이에 대해 충분히 이해하였습니다.

2021년    월    일

※ 아동 1명 당 1장 작성 필수

구 분	성명		서명
담당자
보호자	아동명	보호자명	아동과의 관계	서명

사단법인 아시아교류협회 귀중