기아대책 희망둥지 위기가정긴급지원사업 신청서
1. 인적사항
성 명					생년월일				( 세)		성별
연 락 처					휴대전화
주 소
신청 기관명
2. 생활형태
생활유형	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위( ) □ 정부지원 신청 중 □ 일반
세대유형	□ 양부모가정 □ 모자가정 □ 부자가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가장 □ 입양가정 □ 미혼모가정 □ 다문화가정 □ 새터민 □ 장애인가정( 장애, 급) □ 일반가정(부모가정) □ 기타(자세히 기술)
3. 가족현황 *가족이 많은 경우 셀 추가하여 기록 *아동 (만24세 이하) 포함 가구 지원
가족 관계	관계	성명	성별	나이		동거여부		직업		월평균소득		건강상태		종교
	본인
가족현황	※ 가족의 가족력, 생활실태 및 친인척 지지체계 등 자세히 기록
4. 경제상황(신청가구) : 본 사항은 누락 없이 기록 필.
월평균소득 *필기입	월소득 원
	□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 원) □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 양육수당 □ 아동수당 □ 기 타(월 원, )
	*실직, 폐업의 경우 현재 소득은 없으나 그 전 수입 기록 월 소득 원
월평균지출 *필기입	월지출 원
	□ 월세 및 임대료 (월 원) □ 생활비 (월 원) □ 공과금(월 원) □ 교육비(월 원) □ 통신비(월 원) □ 의료비(월 원) □ 식비 및 급식비(월 원) □대출이자/상환금 (월 원) □ 기타(월 원)
재산상태 *필기입	□ 금융자산( 원) *필기입 □ 차량(연식: / CC) □ 부채( 원)
주거현황 *필기입	□ 자가(시세 만원) *자가인 경우, 시세 필기입 □ 전세(보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 □ 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) □ 기타 ( )
	□ 아파트 □ 다세대/다가구/빌라 □ 단독주택 □ 기숙사 □ 고시원 □ 기타
	□ 방 개수 ( 개) □ 지상( 층) □ 지하
월건강보험료 납부금액	원 (장기요양보험료 포함)						건강보험 가입자 구분		□지역 □직장 □면제(□의료급여 □ 지자체대납)
									등재인원 수 ( )명

5. 신청내용

현재(위기) 상황	※ 구체적으로 서술 / 대상자 사정, 사전 상담 진행 필수 (대상자가 직접 기술하는 것이 아닌 해당 기관에서 상담, 사정을 통한 내용을 자세히 기술)
	※ 의료비의 경우 작성
	대상자명		진단명(질병)		치료방법
	최초발병시기		치료필요기간		수술예정시기

신청내용

□ 생계비(           원/최대600만원)   □ 의료비(           원/최대1,000만원)

□ 주거비(           원/최대500만원)   □ 교육비(           원/최대300만원)

* 생계비의 경우, 월 100만원 이하 신청 가능하며 현금지원은 월 50만원 한도 내 사용 가능.

신청 총 금액

금             원(\             원) *1가정 최대1천만원 한도 지원 원칙

자부담 금액

금             원(\             원) * 신청자 가정의 자부담 금액 또는 시설 지원/부담 금액을 작성

주요욕구

발굴경로

신청금액

집행목표

※ 신청 금액 집행을 통해 얻고자 하는 목표와 평가 지표 (예시/ex 참고)

목표	세부목표	평가지표(평가 방법)
ex)의료비의 경우, 의료비 지원	의료비 지원을 통한 적절한 치료와 건강상태 개선 기여	의료비 세부 영수증, 퇴원확인서

신청금액

집행계획

※ 집행목적,내용,기간,방법,관리방안,금액 등 상세한 내용 기입 (예시/ex 참고)

집행항목	세부내역	집행방법
ex)의료비의 경우, 재활치료비 지원	재활 프로그램 내용	병원으로 직접 송금

심리치료

*별도신청

□ 검사 및 치료 필요 (필요한 경우만 체크)

※ 사유기술 :

* 심리치료는 지원 받는 가정 중 심리정서 치료가 필요한 가정에 한 해 별도의 심리 검사 및 치료비를 지원

* 해당 기관 심리치료 기관 연계

구분

세부내용 작성

필요성 및

추천인 의견

※ 대상자 선정 기준, 필요성 등 서술

사례 관리

계획

※ 목표, 개입기간, 자원/서비스(계획), 기대효과 상세 서술 (예시/ex 참고)

사례관리 항목	지원 내용 (자원/서비스 계획)	개입 기간	기대효과
ex) 상담 지원	대상자 및 가족 상담 분기별 1회 지원	12개월	상담을 통한 가정 내 지속적인 욕구 확인 및 정서적지지 제공

해당기관

지원내용

※ 해당 기관에서 대상자 지원한 내용 기입

대상자 자립의지

※ 본 지원을 통한 변화 의지 및 재기 가능성 자세히 기입

제출서류

*신청 시

공통서류

해당자 제출서류

□ 위기가정긴급지원사업 신청서(양식)

□ 가족관계증명서(직계존·비속포함)

□ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월이상)

□ 수급자증명서(해당자)

□ 차상위증명서(해당자)

□ 화재증명원(해당자)

□ 진단서, 진료비계산서(해당자)

□ 기타 위기상황으로 판단되는 증명서(해당자)

※ 기관 정보 및 기관 등록증, 통장사본 등은 기아대책 기대플러스 회원가입 후 등록

6. 기아대책 및 타기관 지원현황(공공, 민간, 사보험 포함)

지원일자

지원기관명

지원내용

지원금액

7. 사례제공 동의

홍보 및 캠페인 활용 사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원요청 캠페인, 방송, 출판물 홍보 사례 제공 동의 여부 추가 지원이 필요한 경우, 캠페인을 통한 모금으로 추가 지원 가능 □ 동의 □ 미동의

※ 위의 항목에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자격 확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

8. 신청기관 정보
기관명		기관 대표자명
기관주소		기관연락처
담당부서		담당자
담당자 이메일		담당자 연락처
기관 설립연도	(운영기간 년)	기관 직원 수
기관 강점	*대상자 사례 관리 전문성 등 기관 강점 어필

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

기아대책 “위기가정긴급지원사업”을 신청합니다.

년    월    일

신청기관 : 기관명 _______________________   대표자 ______________________ (직인)

기아대책 귀중

기아대책 (위기가정긴급지원사업) 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제 3자 제공 동의서

기아대책은 (위기가정긴급지원)사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 1년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.      ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      ▢동의    ▢동의 안함

□ 민감정보 수집‧이용 동의

항목	수집목적	보유기간
신체, 의료, 건강정보, 종교	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 1년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.      ☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?      ▢동의    ▢동의 안함

□ 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
기아대책 모금, 홍보를 위한 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 1년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 정보 공개에 대한 정보를 처리하는데 동의하십니까?    ▢동의    ▢동의 안함

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
모니터링조사업체, 만족도 조사업체	모니터링조사, 만족도조사, 평가	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 1년)
캠페인 및 방송, 홍보 출판물 선정 사례에 의한 홍보물 제작업체	홍보 및 캠페인 진행	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.       ☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?     ▢동의    ▢동의 안함

□ (필수)미성년자(만14세 미만)의 개인정보 수집 및 이용동의

만 14세 미만 아동의 개인정보를 수집, 이용하는데 동의하십니까? 다만, 동의가 없을 경우 불이익은 없으나 기아대책에서 제공하는 서비스가 제한될 수 있습니다.                                             ▢동의    ▢동의 안함

법정대리인 (보호자)	성 명	(인/서명)
	생년월일
	연락처(주소,전화번호,이메일 中 택1)
	관 계

2021년       월       일

신청인 성명 :           (서명 또는 인)

기아대책 대표이사 귀하