위기가정긴급지원사업

희망둥지

결고보고서

OOOOO기관

사 업 개 요

기 관 명			기 관 연 락 처		전화번호
					E-mail
담당자명			담 당 자 연 락 처		직통번호
					핸드폰
주 소
사 업 명	희망둥지 위기가정긴급지원사업
사업기간	2020년 0월 0일 ~ 0월 0일
사업 대상자
지원영역	□ 생계비 □ 의료비 □ 주거비 □ 교육비
지원금액	금 원(\ 원)
목적 및 목표	목적 : 목표 ① ② ③
사업내용 요 약	1. 사업의 필요성 2. 사업내용 3. 기대효과 등 순으로 간략하게 서술 형식으로 작성
총 집행금액	원	잔 액		원		집 행 률		%

결과보고서 상 기재내용은 허위 없이 작성하였습니다.

2020년     월      일

기관명 :            (직인)

Ⅰ. 사업운영 실적

1. 대상자 변화 기술

구 분	성함	지원영역	지원금액
대상자
변화정도 기술	※ 지원을 통한 변화 정도를 상세히 기술

2. 사업상세 진행현황

2-1. 사업수행인력

구 분	성 명	소속부서	담당 업무	투입 시간
계 획	○○○			○○시간
결 과
	○○○			○○시간

2-2. 지원내용

구분	세부 지원 항목	날짜	지원 세부 내용	금액
1		O/O
2		O/O
3		O/O
합 계				(원)

3. 사례관리 내용

목표	개입기간	자원/서비스(계획)	투입 자원/서비스(수행)	계획대비 수행평가

4. 사진자료

1.	2.	3.
( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )
( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )
( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )	( 사 진 첨 부 )

Ⅱ. 사업 평가 실적

1. 목표에 대한 평가

번호	목 표	세부 목표	평가 도구	평가 결과 (달성률)	평가내용
1				%
2				%
3				%

2. 위기변화도

※ 대상자의 위기정도 입력 (1점 : 위기정도 낮음 ~ 10점 : 위기정도 높음)
신청당시 위기정도	□ 1점	□ 2점	□ 3점	□ 4점	□ 5점	□ 6점	□ 7점	□ 8점	□ 9점	□ 10점
신청종결시 위기정도	□ 1점	□ 2점	□ 3점	□ 4점	□ 5점	□ 6점	□ 7점	□ 8점	□ 9점	□ 10점

3. 사업 아쉬운 부분 및 보완사항

번호	내 용
1
2
3

Ⅲ. 향후 계획

구분	내 용
현재 특이사항
향후 관리계획
기타

Ⅲ. 대상자 후기

※  자유로운 양식으로 서비스 지원 대상자의 후기 작성

Ⅳ. 결산 보고

정 산 보 고 서 1. 수입 및 이자 (단위:원)
항 목		내 용
		집행 내역		집행율		계획 예산		집행 금액		비고 (예산 변동사유 등)
수 입
		잡수입
총 액
2. 지출 (단위:원)
항 목	내 용
	집행 내역		집행율		계획 예산		집행 금액		집행 내역		비고 (예산 변동사유 등)
사업비
총 액
잔 액

* 집행 후 1만원 이상 잔액이 발생 할 경우, 잔액 반납

[서식1] 주거비 미납 확인서

주거비 미납 확인서

세대주명
주 소
연락처
체납내역	*월 임대료, 월 관리비 등 항목 기재
체납기간
체납금액
위 세대는 상기 금액과 같이 미납되었음을 확인합니다. 년 월 일 <붙임 : 임대차계약서 사본>

(*아파트, 공공임대 등 공공주택) 확인기관명 :	_________ 관리사무소장 ◯◯◯ (직인)
연락처 :

(*빌라, 단독, 주택 등) 임대인 :	(인)
연락처 :

사회복지법인 기아대책 귀중

[서식2] 주거비 납후 확인서

주거비 납부 확인증

계좌번호
임대 거주지 주소
납부내역
위와 같이 본 거주지의 주거비를 납부하였음을 확인합니다. 년 월 일

(*아파트, 공공임대 등 공공주택) 확인기관명 :	_________ 관리사무소장 ◯◯◯ (직인)
연락처 :

(*빌라, 단독, 주택 등) 임대인 :	(인)
연락처 :

사회복지법인 기아대책 귀중

[서식3] 사업수행기관에서 대상자(개인)에게 직접 사업비 지원한 경우

(대상자→사업수행기관으로 제출, 예: 생활비 지원 등)

지원금 수령증

성 함	※ 대상자명
생년월일
연락처
지원 차수
지원항목 및 지원금액	□	생계비	2/4(수) 100,000원 2/20(월) 100,000원
	□	의료비
	□	주거비
	□	교육비
	□	심리정서치료비
위 금액을 “위기가정긴급지원사업” 지원금으로 수령하였습니다. 년 월 일 (법정대리인 및 본인) 성명: (인 또는 서명) ※ 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다. ※ 생활비를 분납하여 대상자에게 지급할 경우, 마지막 지급일을 기준으로 증빙 필요 (증빙 시 각 지원횟수별 지원일자 및 금액 기재 필요)

사회복지법인 기아대책 귀중

[서식4] 임대인이 임대한 건물을 개보수할 경우 임대인 동의서

(생계비 및 개보수 신청 시)

임대인 동의서

□ 주 소 :

□ 주택 소유자 성명 :

※소유자와 계약서상 임대인이 다를 경우, 소유자와 임대인을 구분하고 관계를 반드시 기재해 주십시오

□ 주택 소유자 연락처 :

□ 주택 임차인 성

가. 위 주소의 건물을 주택 임차인에게 임대하였습니다.

나. 위 주소의 건물이 본 사업(위기가정긴급지원사업) 대상으로 선정될 경우, 시공을 진행하는 것에 동의합니다.

다. 위 주소의 건물을 향후 특별한 사항이 없는 한 임차인에게 임대할 것입니다.

위 내용을 확인합니다.

2020.   .

주택 소유자 :             (인)

주택 임차인 :             (인)

사회복지법인 기아대책 귀중