2021년 함께하는 사랑밭 아동·청소년 인공와우수술비 및 재활치료비

배분사업 지원 신청서 (기관정보)

【사업명 : 2021년 아동·청소년 인공와우수술비 및 재활치료비 지원】

신청기관	기 관 명					사업자등록번호
	대표자명					주민번호 (미신고시설의 경우 대표자주민번호 필히 기입)
	운영주체명 (법인)					운영주체 고유번호
	담당자명					담당자 핸드폰번호
						담당자 이메일주소
	기관전화번호					기관팩스번호
	설립년월일					홈페이지
	사업수행기간
	결과보고자료 제출예정일
	주소
사업명
사업비	총 사업비			원		신청금액			원
신청 대상자 수	명					총 이용자 수 (기관이용자 수)			명
사업 목적
사업집행계획
사업 집행 계획
담당자	성명				직통전화			E-mail
	직위				휴대폰			FAX

위와 같이 2021년도 사업을 신청합니다.

2021년      월       일

기관대표자 :               (인)

함께하는사랑밭 이사장 귀하

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)					비상근 (②)
			명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산 (2020)	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
예산 (2021)	세입	총 계		보조금수입	전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
	세출	총 계		인건비	관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		천원		천원	천원		천원				천원	천원
운영법인또는단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자 번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

※ 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

2021년 함께하는 사랑밭 아동·청소년 인공와우수술비 및 재활치료비

배분사업 지원 신청서 (신청자 정보)

신청자 일반 정보
성 명			성 별	□ 남 □ 여	생년월일					나 이	(만) 세
장애등급	급		중복장애	□ 유(장애명: ) □ 무
인공와우 착용여부	□ 우측 □ 좌측 □ 양측 □ 미착용						수술시기		년 월 □수술경험 없음
경제사항	□ 수급자 □ 차상위 □일반					건강보험료			□ 지역 □ 직장 □ 혼합
구성원 월평균소득	□ 근로 중인 구성원( 명) □ 구성원 월평균 소득액 ( 원)
연락처	본인
	보호자	(신청자와의 관계 : )
주 소

가족관계
관계	성명	나이	동거여부	장애유무(유형과 정도 기재)	직업
			( o / x )
			( o / x )
			( o / x )
			( o / x )
			( o / x )

※ 심사 시 대상자의 생활환경 등 참고자료로 활용

<인공와우수술비 및 재활치료비 지원> 사업계획서

지원 필요성

신청사유

※ 대상자의 욕구 및 지원이 필요한 실태를 구체적으로 작성바랍니다.

2. 사업내용

1) 지원 대상자 선정기준 및 방법

연번	선정심위 기관	선정기준 내용	선정 인원	비고
1	예시) 000 복지관	예시) 장애 및 수급가정	예시) 3명

2) 지원 이용 대상 및 인원

연번	이름	나이	성별	내용
1	예시) 김00	예시) 15	예시) 여	-예시) 차상위가정으로 아버지는 건강악화로 근로를 하지 못하는 상황으로 가정에 경제적 어려움이 있음
2

3) 수술계획

수술대상자 성명	□남 □여	생년월일
보호자 성명		보호자 연락처
기관명		담당자 연락처
수술병원 및 담당의사		수술(예정)일자

4) 재활치료 계획

구 분	내 용
재활치료 계획	* 재활치료 병원 및 센터명(예정) : * 이용횟수(예정) : * 동행 보호자 성명 : / 대상자와의 관계 :
기 타	* 재활치료 모니터링 담당부서(담당자 소속부서) : * 재활치료 모니터링 담당자 성명 :

5) 지원 방법

연번	지원 항목	지원방법론	사용처	비 고
1	예시) 인공와우수술비	예시) 기관에서 병원 직접 수납	예시) OO대학병원
2	예시) 재활치료비	예시) 기관에서 병원 및 센터 직접 수납	예시) OO재활치료센터

6) 사업 진행 일정

기간 내용

4. 예산편성                                                                  (단위 : 원)

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	합 계

•  사업에 직접 투입되는 비용을 사업비로 작성해주시기 바랍니다.

- (사업비) 사업 수행에 필요한 직접비용

• 사랑밭 배분사업은 직접사업비만 신청 가능합니다.

*관리운영비 및 인건비는 지원하지 않습니다.

위 기재내용이 사실과 다름없음을 증명하며 신청서를 제출합니다.

2021.    .     .

기관담당자(소속):                        (인)

성명(본인) :                        (인)

성명(보호자) :                        (인)

함께하는사랑밭 이사장 귀하

개인정보 수집·활용에 대한 동의

함께하는 사랑밭은 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집·이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 개인정보 수집·활용 제공 동의서에 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	수집일로부터 1년, 선정탈락 시 즉시 삭제
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	수집일로부터 1년, 선정탈락 시 즉시 삭제
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

3. 지원 사례 공개에 대한 동의(홈페이지 및 SNS, 제작물 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보, 결과보고)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	수집일로부터 1년, 선정탈락 시 즉시 삭제
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2021.    .    .

지원 신청자:                (서명)

지원 신청자의 보호자(관계):                (서명)