수술 가능 확인서

수술대상자	성명:	□남 □여	생년월일
시설장 또는 보호자	성명:		연락처
담당의사 소견 및 수술적격 여부 (구체적 기재)	담당의사 소견 : 2. 수술적격 여부 :
위 대상자의 수술적격 여부 등을 통보합니다. 년 월 일 소속 : O O 병원 이비인후과 전문의 성명 : O O O (인)

※ 본 서식은 예시서식으로 수술가능 여부 확인 가능한 서류로도 변경 가능.