

<시설청소년 자립지원사업 파랑새, 꿈을 향한 날갯짓 사업신청서>

1. 추천기관정보  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란
<기관 정보><기 관 명><><기관장명><><사업자등록번호 (고유번호)><><대표전화><><시설유형>< 아동양육시설      공동생활가정(그룹홈)      가정위탁><소 재 지><>
<담당자><성    명><><직통전화><><E-mail><><직    위><><휴대전화><><Fax><>

2. 지원대상정보  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란
<아동명><><남  여><생년월일><년  월  일 (만  세)>
<학교/학년><(    )고등학교 (  )학년><진로분야><>
<주  소><>
<연락처><010-><이메일><>
<장애유무><무>< 유 (장애:          )><질병유무><무>< 유 (병명:         )>
<시설보호><현시설 입소일><년 월 일><타시설보호이력><>
<경제상황><CDA보유><무  유><타기관지원><무>< 유 (               )>
<자격증 및 수상이력><일자><자격증/대회명><내역><주최기관><><><><><><><><>
<(장애) 경계성지적장애 포함 (타시설보호이력) 현시설 입소 전 타시설 보호이력이 있는 경우, 시설명 및 보호기간 기재 (타기관지원) 현재 타기관 지원사업 참여나 후원금을 지원받고 있는 경우 기관면, 사업명, 지원금액 등 기재 (자격증및수상이력) 해당시에만 기재>

3. 지원의 필요성 및 추천사유  ※ 추천기관(사례관리자) 작성란
* 입소배경, 시설 및 학교생활, 학업/진로계획 및 명확성, 지원의 필요성, 추천이유 등 구체적으로 기재하여주세요
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4. 장학금 활용계획 ※ 추천기관(사례관리자) 작성란
❶ 자립장학금 사용계획
* 자립장학금은 아동 CDA 계좌로 지원됩니다. 이에 대한 향후 활용계획을 기재하여주세요.
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❷ 진로장학금 활용계획
* 진로장학금 지원근거로 활용 예정이며, 가급적 상세히 기재하여주세요
<활용시기><활용항목><산출근거><금액>
<예) 4~8월><>