『문턱을 낮추는 가게』 신청서

1. 대표자 정보
대표자 성명			생년월일		성별	□남 □여
주소(자택 주소)
휴대폰 번호				이메일 주소
장애 유형	□지체장애 □뇌병변장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □지적장애 □자폐성장애 □정신장애 □신장장애 □심장장애 □호흡기장애 □간장애 □안면장애 □장루·요루장애 □뇌전증장애				장애정도	□중증 □경증
2. 사업장 정보
업체명				사업자등록번호
주소 (점포 소재지)
전화번호				상시종업원 수	(명)
업태				종목
2024년 매출총액	원			2024년 순수익	원
점포 형태	□ 무상임대 □ 자가 □ 전세 □ 월세 (보증금: 원 / 월세: 원)
점포 면적	평	㎡		사용 층수	층 건물의 층 사용
본인은 사회복지공동모금회의 후원금으로 진행되는 따뜻한동행의 「문턱을 낮추는 가게」 사업 신청서의 제반 사항을 사실에 근거하여 작성하였으며, 해당 사항이 사실과 다를 경우 모든 법적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다. 또한 따뜻한동행에서 평가를 위해 구성한 평가위원과 평가 방법 및 기준에 따른 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025년 월 일 성명 : (인) 사회복지법인 따뜻한동행 귀중

3. 신청내용 - 해결 및 필요한 개선 내용, 요청 사항을 구체적으로 작성해 주세요. - 개선된 장소를 어떻게 활용할지 작성해 주세요.
순번	요청 사항 및 활용계획	사진
1
2
···

4. 사진 자료 - 건물 전경은 전체가 나오도록 촬영해 주세요. - 촬영 시 구도를 다양화 및 다각화하여 촬영해 주세요.
건물 전경
내부 사진

개인정보 수집 및 이용 동의서

[서식 1]

□ 개인정보동의서

따뜻한동행에서 진행하는 사업 신청 및 진행에 있어서 개인정보보호법(법률 제 10465호)에 의거하여 장애인 당사자의 개인정보와 민감 정보 등 아래의 목적으로 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집·이용 목적

사업에 대한 심사 및 진행, 연구 및 통계, 그 외 서비스 제공 등

개인정보 수집·이용 항목

1. [개인정보 수집 및 제공 항목]

신청자의 성명, 성별, 주민등록번호, 장애등록번호, 연락처, 주소 등 지원 관련 접수 서류상의 개인정보 및 진행 과정에서 만들어진 각종 홍보 컨텐츠(사진 및 영상 등)

2. [민감정보수집 및 제공 항목]

건강 및 장애, 신체 정보(의료정보 포함) 및 개인정보보호법 제 23 조에 정한 사항

3. [고유 식별정보 수집 및 제공 항목]

주민등록번호, 장애등록번호, 여권번호, 운전면허번호와 같은 고유 식별 정보

개인정보 수집·이용 기간

기간 : 해당 사업 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유 기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시 까지 보유

동의 거부의 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

신청자는 개인정보 수집·활용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램 운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

개인정보보호법 법률에 의거하여 상기 본인 및 보호자는 위와 같이 개인정보 수집 및 이용 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 면책 동의서

사업에 참여는 장애인 당사자 및 보호자 등 모든 참여자들은 진행 과정에서 고의나 과실이 아닌 뜻밖의 상황에서 발생하는 손해(경제적 손실, 신체적 상해/질병/죽음을 포함한 모든 책임, 보도 등)에 대하여 따뜻한동행에 문제제기를 하지 않을 것입니다.

※ 신청인(보호자)은 본 내용에 대해 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 홍보 동의서

따뜻한동행을 통해 지원을 받는 장애인 당사자 및 가족 그 밖에 진행 과정에 참여한 이들의 신상 정보와 신체적 특징들이 기록된 정보 사용 및 향후 저작권 소유

※ 신청인(보호자)은 본 내용에 대해 거부할 수 있으며, 거부하는 경우 본 사업의 참여자 심사 및 선발, 프로그램운영이 불가능하므로 따뜻한동행 사무국에서는 지원서를 접수하지 않을 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년    월    일

성명______________________(서명)

[서식 1]