개인정보 수집·이용 및 제공 등 동의서

사회복지법인 아주복지재단 (이하 “복지재단”)은 위기아동·청소년지원사업 신청을 위해 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제공 등의 동의를 받고 있으며, 수집된 정보는 목적 외의 용도로는 이용 및 제공되지 않습니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽은 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. (필수) 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	이용 및 보유 기간
사업 심사, 서비스 제공, 모니터링, 피드백, 통계자료, 국세청 공시 활용	인적 사항(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처), 가족 사항 (성명, 출생년도)	제공 목적 달성 시까지 (최대 5년)

※ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용을 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. (필수) 민감정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보의 수집‧이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	이용 및 보유 기간
사업 심사, 서비스 제공, 모니터링, 피드백, 통계자료, 국세청 공시 활용	사진, 가정 환경 및 현재 위기 사항, 사회보장, 월수입 및 재산 상태, 세대 및 생활 유형, 주거 현황, 공적 및 외부 지원 현황	제공 목적 달성 시까지 (최대 5년)

※ 위와 같이 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 민감정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. (필수) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공되는 개인정보 항목	이용 및 보유기간
후원사	기부를 위한 자료 및 피드백	성별, 서명, 나이, 가족 유형, 가정 환경 및 현재 위기상황	제공 목적 달성 시까지 (최대 5년)
국세청	국세청 보고 법령 이행	성명, 지원 금액

※ 위와 같이 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 제공에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 주민등록번호 수집ㆍ제공 사항 고지

개인정보보호법 제24조의 제1항제1호에 따라 법령에 특별한 규정 또는 의무 이행을 위해 불가피한 경우에만 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집ㆍ제공하고 있음을 아래와 같이 알립니다.

개인정보 제공받는 자	개인정보 처리 목적	개인정보 항목	수집ㆍ제공 법적근거
국세청	후원 지출 내용 확인	주민등록번호	상속세 및 증여세법 제50조의3

5. (필수) 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공

본인은 위기아동·청소년지원사업을 신청함에 있어 제3자(이하 “가족 등”)의 개인정보(성명, 출생년도)를 ‘복지재단’에 제공하는 경우, 본인은 그에 앞서 가족 등에게 그들의 정보를 ‘복지재단’에 제공한다는 점과 제공 항목, 제공 목적(이를 다시 제3자에게 제공하는 경우에는 그러한 사항 포함), 보유 및 이용하는 기간을 충분히 설명하고 이에 대한 동의를 받아야 합니다. 본인은 이 동의서에 서명하거나 전자적으로 동의함으로써 본인이 가족 등에게 그와 같은 설명을 제공하고 가족 등으로부터 적법한 동의를 받았음을 진술합니다.

* 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 기간 : 수집 및 이용목적 달성 시까지

※ 위와 같이 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 본인을 제외한 제3자에 관한 개인정보 제공에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

6. (필수) 지원금 반환에 대한 동의

본인은 위기아동·청소년지원사업 신청에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하며 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 대상자에 선정된 경우, 그리고 선정되어 지급받은 지원금을 복지재단과 협의 없이 다른 용도로 사용한 경우에는 지급받은 지원금 일부 또는 전부를 반환할 것을 동의합니다.

※ 위와 같이 지원금 반환에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 지원 신청 및 지원 제공이 어려울 수 있습니다.

본인은 상기의 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의하십니까?   □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 명확히 이해하였으며, 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년      월      일

신청자 성명 :                  (인 또는 서명)

사회복지법인 아주복지재단 귀중

※ 만 14세 미만 아동인 경우, 보호자(법정대리