아주복지재단 위기아동·청소년 지원 신청서
1. 기관 정보
기관명		기관 주소
담당자명		담당자 연락처	직통번호
이메일
2. 신청 내역
신청 항목	주거비 의료비 교육비
신청 금액	금 원 (\ 원)
신청 내용	세부 내용	주거수리비 5,000,000원 / 심리치료비 150,000*10개월 / 00학원비 300,000원*6개월
집행 기간	2025.03.04.~2025.12.31.(10개월)
3. 대상자 정보
대상자 성명		연락처		성별
학교/학년		생년월일		나이
주소
가족 사항	관계	성명	성별	출생년도	동거 여부	근로 능력	질병 및 장애여부	비고
본인	김아주	여	2016	O	X	O	아주초등학교 2학년
세대 유형	부모가정 한부모 모자가정 한부모 부자가정 조손가정 소년소녀가장 입양가정 미혼모가정 다문화가정 새터민 장애인가정( 장애) 기타( )
생활 유형	기초수급자 (생계급여 의료급여 종 주거급여 교육급여) 조건부 수급자 차상위( ) 비수급자 (수급 탈락 이유)
월 수입	총 원
근로 수입( 만원) 정부보조금( 만원) 후원금( 만원) 기 타( 만원, )
월 지출	총 원
공과금( 만원) 부식비( 만원) 교육비( 만원 ) 의료비( 만원) 월세( 만원) 기 타( 원, )
재산 상태	금융자산( 원) 부동산( 원) 차량(모델명: /연식: ) 부채( 원) 기타( 원, )
주거 현황	자가(시세 만원) 전세(보증금 만원) 월세 (보증금 만원, 월세 만원) 무료임대 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) 기타 ( )
공적/외부 지원 *1년 이내 지원	유(지원 종류: / 지원 금액: 만원 / 지원 단체: / 지원기간: ) 무
가정 상황
현재(위기) 상황	위기 정도	대상자의 위기정도(1점 : 위기정도 낮음 ~ 10점 : 위기정도 높음)
1점	2점	3점	4점	5점	6점	7점	8점	9점	10점
※현재 문제 (교육, 주거, 의료를 신청한 위기 상황) 작성
변화 의지	※지원을 통한 변화 의지 서술, 교육 지원 신청 시, 대상자의 진로 목표 및 목표 달성을 위해 노력 중인 사항을 반드시 기재
기대효과
추천 사유 및 사례관리 계획	※ 담당자의 추천 사유, 필요성 상세 서술, 기관 사례관리 진행 상황 및 자원 연계 계획
참고 사진 (대상자 얼굴이 나온 사진 활동하는 사진 위기 상황을 나타낼 수 있는 사진 등)	※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요.	※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요.
사진 내용	사진 내용
※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요.	※ 원본파일은 이메일로 별도 전송해주세요.
사진 내용	사진 내용

* 분량 제한 없으며, 양식에 표기된 사항 외 추가 사항 기재 가능

* 경제 상황 증명서류 필수 제출(수급자증명서, 차상위경감증명서, 건강보험납입증명서 등)