2025년 KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업 지원신청서

1. 추천기관 개요 (추천기관 담당자 작성)

기 관 명				대표자명
주 소 (도로명 주소)	(우편번호 : )
담당자명	(직책 : )			소속부서
연 락 처 (직통번호)		휴대전화		이 메 일

2. 대상자 개요 (추천기관 담당자 작성)

성 명		성 별	□ 여 □ 남	생년월일	년 월 일
휴대전화				이 메 일
신청유형	□ 꿈크미(교육용 IT기기 지원사업) □ 크미드림(장학금 및 진로 멘토링 지원사업)
보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 자립지원시설 □ 지역아동센터 □ 학교밖청소년지원센터 □ 기타( )
학업현황	□ 보건의료계열 고등학교 1~2학년 □ 보건의료계열 고등학교 3학년 □ 일반고등학교 1~2학년 □ 일반고등학교 3학년 □ 보건의료계열 대학교 재학생 □ 보건의료계열 전문 자격을 준비하는 자립준비청년
진 로	□ 간호학(간호조무 포함) □ 임상병리학 □ 방사선학 □ 의학 □ 기타 보건의료계열(약학, 광학, 치기공 및 위생, 물리 및 작업치료 등)
경제상황	□ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 일반(기준 중위소득 100% 이하: 건강보험료부담금: 원)
현재 상황 및 추천 사유	□ 현재 환경, 주요 문제 및 원인, 위기 정도, 경제적 상황 등 기술 □ 대상자 추천 사유 및 필요성과 지원 시 긍정적인 사례 관리 측면으로 기술 ※ 100자 이내 작성 요망

3. 진로 및 진학 활용계획 (대상자 본인 작성)

필요성 및 활용계획	□ 현재 학업 성취 수준(성적) 기술 □ 진로 및 진학을 위한 IT 기기 또는 장학금 및 진로 멘토링의 필요성 기술 □ 향후 지원내용 활용계획 기술 (심사 시 근거 자료가 되므로 구체적으로 기술) ※ 300자 이내 작성 요망
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며 허위 사실 기재가 확인될 경우 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약하며, 향후 대상자가 최종 지원 대상으로 선정될 시 진로 관련 사례관리에 협조할 것을 서약합니다. 위와 같이 「KMI한국의학연구소 보건의료인재 교육지원사업」 에 신청합니다. 2025년 3월 일 기관명 _____________________(인) 한국사회복지협의회장 귀중