[취약지역·계층 외국인근로자 보건의료지원 공모사업 신청 관련 개인정보 수집·이용 동의서]

성명
전화번호	(사무실) (휴대전화)
이메일 주소
기관명

<개인정보 수집·이용 동의>

◈ 개인정보 수집 및 이용 동의(필수사항)

개인정보 수집□이용 목적	취약지역·계층 외국인근로자 보건의료지원 공모사업 신청
수집하고자 하는 개인정보의 항목	성명, 기관명, 회사전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소
보유 및 이용기간	외국인근로자 보건의료지원 공모 사업 선정 완료 후 15일간 ※ 미선정기관의 경우 선정 발표 후 15일 이내 지체 없이 파기
동의 거부권리 안내	귀하는 본 동의서에 의한 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하실 경우에는 공모사업 선정과 관련된 안내 등의 정보를 받을 수 없습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집□이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음□

한국국제보건의료재단법 제7조 및 개인정보보호법 제15조에 의거하여

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20   .    .    .

(성명)             (서명, 날인)