사단법인 오픈월드 미혼한부모 주거비(임대료) 지원사업 신청서

신청유형	□ 개인신청	신청자		대상자와의 관계		연락처
□ 타기관신청	신청기관		담당자(직책)		연락처
인적사항	성명		생년월일		나이/성별
주소		연락처	(관계: )
기타연락처	(관계: )
대상자 분류	가구유형	□ 한부모 □ 아동•청소년 □ 조손가구 □ 부부중심가구 □ 기타( )
보호구분	□ 기초생활수급 □ 조건부수급자 □ 차상위 □ 일반(중위소득 % 이하)
주거급여 수급 여부	□ 주거급여 받고 있음 □ 주거급여 받지 않음
주거비 납부 증빙방법	(예: 은행 거래내역서, 대금 납부 확인서 등. 대상자가 제출할 증빙 서류를 기재해주세요.)
경제현황	수입	근로소득	정부지원금	후원금	기타	수입 합계
원	원	원	원	원
지출	주거비(월세)	식비	공과금	교통비	의료비	교육비	기타
원	원	원	원	원	원	원
주거	□ 월세(보증금 원 / 월 원) □ 전세(보증금 원) □ 무료임대 □ 자가(시세 원) □ LH(SH)주거지원(보증금 원 / 이자 원) □ 기타
부채	□ 있음( 원) □ 없음
건강상태	대상	질환내용	발병시기	치료내용	장애유무
대상자
아동
가족사항	관계	성명	나이(만)	직업(학교/학년)	건강상황	동거여부
타기관 지원이력	지원기관	지원내용	지원기간
정보공개 동의	동의	□ TV □ 온라인(홈페이지, SNS, 모금플랫폼 등) □ 오프라인(소식지, 모금캠페인 등) *복수선택 가능
범위	□ 얼굴공개(X) □ 얼굴공개(O) □ 가명/스토리만 □ 협의가능 □ 공개불가(사유: )
※ 연계 가능한 자원 검토를 위해 필수 기재
현재상황	1) 가족 상황 2) 사회적 상황 3) 경제적 상황 4) 건강 상황 5) 주거 상황 6) 교육 및 기타
추천 및 지원사유
관련사진 1) 대상자 사진 2) 아동 사진 3) 거주지 사진

본인은 상기 기재한 모든 내용이 사실임을 확인하며,

허위 기재 시 지원 취소 등의 불이익이 발생할 수 있음을 이해합니다.

2025년      월       일

신청인 : ____________________(서명)