하나금융그룹과 함께하는 위드(with)하나 시설 개‧보수 지원 신청서

운영 법인	법 인 명						대 표 자
	법인형태	□사회복지법인 □사단법인 □재단법인 □학교법인 □종교법인 □의료법인 □기타법인( )
	주 소	( )
	고유번호 (사업자등록번호)						법인등록 번호
	설립년월일	년 월 일					총 운영기간			년 월
시설 현황	시설명						시설장명
	구 분	□장애유형별 거주시설 □중증장애인 거주시설 □장애영유아 거주시설 □장애인단기 거주시설 □장애인공동생활가정
	주 소	(00000)
	고유번호 (사업자등록번호)						설립년월일			년 월 일
	신고일자	년 월 일					총 운영기간			년 월
	대표전화						대표 이메일
	직원현황	총 명 (시설장 명, 생활복지사 명, 기타 명)
	담당자(직위)	( )					직통번호
	생활인원	총 명 (경증 명, 중증 명)					시설평가등급			등급
	생활인원 (경제상황별)	수급자	명		차상위	명		일 반		명	기 타		명
예산 현황	2024년 총 예산액	총 계(A+B+C+D)		원
		보 조 금(A)		원					후 원 금(B)			원
		자 부 담(B)		원					기타(이월금)(D)			원
☑아래의 내용에 동의합니다. 1. 안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 지원금을 반환하겠습니다. 2. 사업 수행에 성실하게 참여하며, 사무국의 조정사항 및 진행에 적극 협조하겠습니다. 3. 신청 이후 변동사항이 있을 경우 즉각 사무국에 안내하겠습니다. ※ 신청서에 기재된 운영자가 실제와 다를 경우 신청이 원천 무효되거나 선정이 직권 취소됩니다. □동의 □미동의 (작성자 : (인))
위와 같이 「2025년 위드(with)하나 시설 개보수 지원사업」에 신청합니다. 2025년 월 일 신청시설 : (직인) 한국사회복지협의회 귀중
※ 첨부서류 1. 사업 참여 신청서, 정부 평가결과서, 운영법인 설립 허가증·시설신고증·사업자등록증, 화재보험 및 안전관련 보험 서류 각 1부 2. 건물 등기사항전부증명서·건축물대장(갑,을)(집합시설의 경우 집합건축물대장(전유부))·건축물현황도면(도면도) 각 1부 3. 해당 시설이 임대인 경우 임대차 계약서, 임대인 확인 동의서 각 1부

하나금융그룹과 함께하는 위드(with)하나 시설 개‧보수 지원 신청내용

시설건축현황	건축물 소유 형태			□자가 □전세 □월세 □무상임대 □기타( )
	전세/월세 보증금			보증금 만원 / 월세 만원			준공연도	년 월 일
	건물 형태			□집합건물(아파트·다세대 주택 등) □교육 및 복지시설(노유자시설 등) □주거업무시설(다가구 주택 등) □기타 시설
	시설 전용면적			㎡			시설층수	지상 층 / 지하 층
개 보 수 필 요 성	공간적 측면	* 공간적으로 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
	환경 적측면	* 장애인 생활환경에 필요한 이유(5줄 이내로 핵심만)
개보수 요청 부분		□벽지·장판 보수 □출입문·창호 보수 □욕실·화장실 □주방시설 □난간·소방안전시설 설치 등 □단열시공 □조명시설 □기타( ) * 해당 요청 부분 √체크
		사유 및 요청사항	* 구체적으로 개보수가 필요한 부분과 친환경 소재를 활용한 개보수 계획에 대한 부분 상세히 기재 (5줄 이내로)
현황사진		* 시공이 필요한 공간 전체 사진				* 시공이 필요한 공간 전체 사진
		* 시공이 필요한 공간 가까이 찍은 사진				* 시공이 필요한 공간 가까이 찍은 사진
		* 시공이 필요한 공간 가까이 찍은 사진				* 시공이 필요한 공간 가까이 찍은 사진
추정 소요예산 산출내역		개보수 내용				산출근거			금액
		총 액							원
예산조달 계획		신청금액			비율	자부담				비율
		* 자부담이 있을 경우만 해당부분에 대한 예산조달계획 간략히 기재
참고사항		* 전문가 자문 후 기재