2025년 지역 사회의 고립된 청년을 위한 먹거리 지원 및

연결 프로그램 ‘푸드 커넥트’

기관 정보 및 신청서

기관

정보

기관명

고유번호

대표자명

현재 지원 중인

고립은둔 청년 수

기관 주소

대표전화

□전화번호 :

□팩스번호 :

기관 이메일

담 당 자

□담당자 이름 :

□담당자 연락처(핸 드 폰) :

(직통번호) :

단체소개

단체 주요 활동

(최근 3년)

신청서

사업명

프로그램

참여 예상 인원

및 특성

참여 예상 인원

명

참여자의 특성

사업에 참여할 참가자들의 특성을 작성

사업 일정

사업 장소

진행인력

사업의 필요성 및 추진 배경

사업의 목적

사업의 개요

사업 진행 일정

(활동 내용)

참여 청년 모집 방법, 사업의 진행 시기, 프로그램 세부 계획, 프로그램을 잘 운영할 수 있는 방법 등을 최대한 세부적으로 작성

업무 분장

사업 평가

방법

사업 진행 후 효과성을 어떻게 측정하고 평가할 것인지 구체적으로 작성

사업 예산

계획

(최대 400만원)

항목	세부 집행 내역	금액
ex) 식재료 구입	500,000원 * 5명 = 2,500,000원	2,500,000원
합 계		0

본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며,

제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

2025년      월      일

기관명 :                     (인)

재단법인 우양 대표이사 귀하

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

붙임2_ 개인정보활용동의서

개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

1. 해당 기관 사항

기관명		기관장 성명
주 소

2. 정보 조회․제공․활용 목적 및 범위

“사회복지법인 우양재단”에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제15조 1항의 개인정보의 수집·이용』에 따라 다음과 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 여부를 확인합니다.

본인은 “사회복지법인 우양재단” 에서 진행하는 “2025년 지역 사회의 고립된 청년을 위한 먹거리 지원 및 연결 프로그램 ‘푸드 커넥트’ 사업”에 제공된 해당 기관 및 대상자들의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용자 : 사회복지법인 우양재단

2. 개인정보 수집·이용목적 :

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2) 결과 보고 확인을 위한 개인정보 열람 및 이용

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3. 개인정보 수집·이용항목 : 개인정보 기본사항(성명, 생년월일, 성별, 경제상황, 가정상황 등), 사진, 영상 등

4. 개인정보 수집·이용기간 : 2025년 06월 부터 2028년 05월까지(3년)

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본 기관은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 본인의 동의가 없을 때에는 “사회법인 우양재단”에서 진행하는 “2025년 지역 사회의 고립된 청년을 위한 먹거리 지원 및 연결 프로그램 ‘푸드 커넥트’ 사업”을 진행할 수 없습니다.  □(확인)

이상의 사실을 확인하였으며, 본 기관의 권리에 대하여 충분히 이해하고 서명합니다.

2025.    .    .

기관명  :             (인)

사회복지법인 우양재단 대표이사 귀중

붙임3_ 기관 통장사본

붙임4_ 프로그램 평가

방법, 사전∙사후 설문지, 기타 프로그램과 관련해 참고할 수 있는 자료 첨부(선택)