2024년 우양재단과 함께 하는 고립∙은둔 청년 일 경험 프로그램

기관 정보 및 신청서

기관정보

기관명

고유번호

기관 주소

대표자명

대표전화

□전화번호 :

□팩스번호 :

기관 이메일

담 당 자

□담당자 이름 :

□담당자 연락처(핸 드 폰) :

(직통번호) :

기관

/ 청년 활동 계획

단체소개

계획된

활동 내용

(해당 내용 작성 시에는 예시 삭제 후 구체적이고 자유롭게 작성)

※ 예시 (복수 항목 선택 또는 참고 서술용):

▪ 취업을 희망하는 청년에게 필요한 사전 직무교육 참여 및 현장 보조 활동
(예: 마켓 운영 보조, 공유주방 조리보조, 온라인 주문 응대 등)

▪ 향후 창업이나 일거리 연계를 위한 콘텐츠 기획·제작 체험
(예: 먹거리 소개 영상 촬영, SNS 카드뉴스 제작 보조 등)

▪ 자격증 학습 및 모의면접 참여를 위한 생활 루틴 정립 활동
(예: 식사 준비+식사하기+하루 계획 세우기 등 일상형 지원 포함)

▪ 취업/교육기관 연계 활동 전 동기 회복 및 실제 지원활동 참여
(예: 진로 교육 기획자 보조, 교육 현장 준비물 제작 등)

▪ 향후 독립을 목표로 한 생활형 자립 훈련
(예: 주간 식단 기획 및 직접 요리하기, 식비 예산 짜기 등)

활동 예상 기간

(예: 2025년 7월 ~ 9월, 총 8주)

활동 횟수 및 빈도

(예: 주 1~2회 / 총 10회 운영 예정 등)

활동 장소

연계 기관

해당 활동을 위해 연계된 기관 또는 기업 등이 있다면 기재

사업 예산

계획

(1인당 최대 200만원)

항목	세부 집행 내역	금액
ex) 인건비	11,000원 * 14시간 * 8주 = 1,232,000원	1,232,000원
합 계		0

※ 예산은 아래 활동에 사용 가능합니다.

• 활동에 필요한 식재료, 기자재, 교통비, 체험비

• 교육비 및 활동에 필요한 소소한 장비 대여비

• 참여 청년에게 소정의 활동비 또는 인센티브, 인건비 (식비 포함)

• 현장 방문, 체험 진행 등을 위한 간식비, 물품구입비 등

추천 청년

기본 정보

(2인 이상일 경우 추가 하여 작성)

이름

생년월일

성별

□ 남 / □ 여

주소

(동까지만)

연락처

현재 거주 형태

□ 1인 가구 / □ 가족 동거 / □ 기타 (                 )

고립 또는 은둔 상태 기간

약 (         )개월 / 년

활동 희망 분야

자유롭게 기술

연락 가능 여부

□ 본인 연락 가능 / □ 기관 통해 가능

청년 참여 동기

및 배경

(자유 서술)

추천 청년이 본 프로그램에 참여하고자 하는 이유, 고립 상태를 벗어나고자 하는 의지, 기관과의 관계 등을 포함해 작성(청년이 직접 작성)

본 기관은 위와 같이 지원 및 신청하며,

제출된 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

2025년      월      일

기관명 :                     (인)

사회복지법인 우양재단 대표이사 귀하

붙임1_ 고유번호증 또는 사업자등록증

붙임2_ 개인정보활용동의서

개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

1. 해당 기관 사항

기관명		기관장 성명
주 소

2. 정보 조회․제공․활용 목적 및 범위

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본인은 “사회복지법인 우양재단” 에서 진행하는 “2025년 고립은둔청년 일 경험 프로그램”에 제공된 해당 기관 및 대상자들의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

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4. 개인정보 수집·이용기간 : 2025년 06월 부터 2028년 05월까지(3년)

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본 기관은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 본인의 동의가 없을 때에는 “사회법인 우양재단”에서 진행하는 “2025년 고립은둔청년 일 경험 프로그램”을 진행할 수 없습니다.  □(확인)

이상의 사실을 확인하였으며, 본 기관의 권리에 대하여 충분히 이해하고 서명합니다.

2025.    .    .

기관명  :             (인)

사회복지법인 우양재단 대표이사 귀중

붙임3_ 기관 통장사본

붙임4_ 프로그램 평가

방법, 사전∙사후 설문지, 기타 프로그램과 관련해 참고할 수 있는 자료 첨부(선택)