[ 칸나희망기금 (한시적 양육비) 신청서 ]

◯ 신청자 정보

성 명			카페닉네임
생년월일 / 나이			직업
연락처			이 메 일
주 소
구분/유형 (중복체크)		□ 일반한부모 □ 조손 □ 사별 □ 장애인 □ 다문화(북한이탈주민) □ 법정한부모 □차상위 □ 기타 :
지원신청항목		□ 의료비(치료비) □ 교육비 □ 의식주비 □ 기타( )
경제 상황	가구 월평균소득	근로소득 : 월 원		정부지원금 : 월 원 (지원 종류 : )
		외부후원금 : 월 원 (지원처 : )		기타 : 월 원 (소득출처 : )
		합계		원
자동차		□ 무 □ 유 ( 대/ cc)	질병유무		□유 □무
병 명		(희귀질환 코드 기재, 질환 코드 없는 경우 미기재)	치료기간		. . - . .
사보험		□ 없음 □ 있음 (상품명: ,보장내역 (실비 % 환급))

◯ 혼인상태

미 혼	□인지청구 됨 □인지청구 안됨
이 혼	20 년 월 일 □소송이혼 □협의이혼 □조정이혼
이혼소송 중	□시설(쉼터)입소 □사전처분불이행
기타	□친인척양육 □조부모양육 □사별 □가출

◯ 자녀정보

구 분	성별	이름	생년월일 (나이)	학력
첫 째	□남□여			□영.유□초□중□고□대
장애유무	□유□무	병명: 치료기간:
둘 째	□남□여			□영.유□초□중□고□대
장애유무	□유□무	병명: 치료기간:
셋 째	□남□여			□영.유□초□중□고□대
장애유무	□유□무	병명: 치료기간:
넷 째	□남□여			□영.유□초□중□고□대
장애유무	□유□무	병명: 치료기간:

◯ 직업 (해당사항에 v 표시하고 내용기재)

□ 구직 준비중	20 년 월 일 부터 ~ 20 년 월 일 현재 까지 구직함 구직준비를 위해 받고 있는 교육:
□ 취 업	근무처 : □정규직 □비정규직 □프리랜서 근무기간 : 년 월 부터 ~ 현재

◯ 정부/ 타단체 지원여부 (해당사항에 v 표시하고 내용기재)

정부지원 *중복체크	□법정한부모 □의료수급 □교육급여 □생계급여 □서울형기초보장제 □문화누리카드 □스포처바우처 □급식카드 □아동수당 □보육료지원 □긴급지원 □시설수급 □주거급여 □차상위 □자활지원 □기타( )
기업지원	□기업명: □지원사업: □지원기간: □기타(중복지원 기업명)
단체지원 *중복체크	□물품지원 □교육비 □치료비 □장학금 □생계비지원 □주거지원 □긴급지원 □법룰지원 □기타 ( )

◯ 주거환경 (해당사항에 v 표시하고 내용기재)

□ 자가(현시가       )만원  □ 전세(         )만원 □ 월세(보증금       만원/월세   만원)

□ 임대주택/아파트(보증금       만원/월세      만원)

□ 무료임대(임대인과의 관계 :      )   □ 기타 :

◯ 부채 :

□ 유동부채 (단기부채)
□ 비유동부채 (장기부채 )
□기타

◯ 양육비지급상황  (해당사항에 v 표시하고 내용기재)

□ 단 한번도 양육비를 지급하지 않았다.

□ 판결 또는 협의 후, (      )회 지급하고 현재까지 양육비를 지급하지 않았다.

□ 매월 지급해야할 (     )만원 중 (        )만원 일부 양육비만 지급을 하고 있다.

□ 미지급 양육비 일부 해결했는데 또 다시 장래 양육비를 지급하지 않는다.

□ 면접교섭은 하지만 양육비는 전혀 지급하지 않는다.

□ 양육비를 불규칙하게 지급한다.

◯ 과거 양육비 관련 진행했던 법적조치 (모든 해당사항에 v 표시)

✔ 없음  (  )

✔ 인지 청구  (    )

✔ 종전의 성･본 유지  (    )

✔ 성･본의 변경  (    )

✔ 양육비심판청구  (    )

✔ 양육비변경청구  (  □과거        만원   /    현재        만원  )

✔ 양육비이행명령  (  □       회    □최종결정일            )

✔ 감치명령  (   □        회    □최종결정일          )

✔ 담보제공명령  (     )

✔ 양육비직접지급명령  (     )

✔ 채권압류 및 추심명령(예금, 급여, 보험, 임대차보증금, 기타)  (    )

✔ 재산명시  (     )

✔ 형사고소  (   □준비중  □고소장제출 □ )

✔ 재산조회  (    )

✔ 운전면허정지  (    )

✔ 출국금지  (  □       회  □기간연장        )

✔ 명단공개  (    )

✔ 한시적양육비  (       )

✔ 위장전입신고  (       )

✔ 면접교섭불이행에 대한 이행명령  (          )

◯ 현재 양육비 소송절차단계

소송진행방법	□양육비이행관리원 □법률구조공단 □칸나희망서포터즈 □기타 ( )
미지급 금액	.	미지급기간	.
진행중 절차	.	진행단계	□제출 □기일예정 □확정
송달진행상황	□송달 □송달불가 □공시송달 □기타( )	다음 진행절차	.
알고 있는 상대방 정보	□이름 □주소 □연락처 □직장 □재산 □혼인상태 □기타( )

◯ 자녀 1인당 월지출비용

교육비
학용품비
식 비
치료비
보험료
적 금
여가비
피복비
생활용품비
기 타 ( )

◯ 신청사연 (자녀양육상황 포함  1200자 이상 상세하게 자유기재  )

■필수서류 : 가사소송법상 집행권원 ( 판결문 또는 양육비부담조서 ), 통장사본, 등초본(상세), 가족관계증명서 (상세), 2024년 건강보험료납부확인서 ,  소득증명원, 재직증명서 또는 근로확인서, 양육비소송결정문 (이행명령, 감치, 추심 등 ), 집 내부 사진 각 2장, 부동산  전세 또는 월세계약서 , 혼인관계증명서(상세), 칸나희망기금신청서, 자녀사진 ,  월 자녀 양육비 내역 , 비양육자 양육비 지급내역

■ 선택서류 : 한부모가족증명서 ,  그 밖에 양육 상황을 소명하는데 필요한 서류

( 진단서 , 통원확인서 , 장애진단서), 자녀 수상내역, 수급증명서

※ 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 대상자 선정에 취소될 수 있습니다.

제출일   20     년      월     일

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개인정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상 선정을 위한 심사 및 지원, 사업 수행을 위한 관련 활동
수집 및 이용하는 개인정보 내용	지원 신청서상의 기재 내용 및 제출된 서류상의 개인정보, 고유 식별정보, 민감정보 (이하 “개인정보”라 함)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우, 신청하지 못할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	칸나희망서포터즈, 심의(평가)위원, 후원기관 및 모금기관
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 심사 및 지원, 후원 홍보, 후원 보고, 모금 활동
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서상의 기재 내용 및 제출된 서류상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인 및 민감 정보를 제공하는 데 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우, 신청하지 못할 수 있고 지원이 제한될 수 있습니다.
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초상권 및 언론홍보 협조 사용 동의

초상권 및 언론홍보 협조 목적	지원 심사 및 지원, 후원금 마련을 위한 언론홍보, 캠페인, 후원사례 보고
수집 및 이용하는 사용 내용	지원 대상자 사례(기본사항, 지원내용, 사진 등)
초상권 및 언론홍보 활용 매체	단체 홈페이지, SNS, 단체 제작물(소식지 등), 방송(TV, 라디오), 신문 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 초상권 사용 및 언론홍보 협조 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우, 본 단체에서 선정 · 지원 대상자로 제한될 수 있습니다.
위와 같이 초상권 및 언론홍보 협조에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 귀하는 후원을 위하여 위와 같이 초상권 사용 등과 관련하여 칸나희망서포터즈 상대로 모든 민·형사상의 소송 등을 제기하지 않겠습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 본인은 후원신청서 등에 허위사실을 기재하였거나 누락된 타 기관의 중복 후원이 발각되었을 경우, 그리고 기타 사유로 본 단체에 법적 분쟁 또는 명예를 실추하였을 경우 등의 사유로 인해 후원 선정이 취소될 수도 있을 뿐만 아니라 후원금 지급이 중단되고 필요시 반환 의무가 있음을 정확히 인지하였습니다.

5. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존(단, 신청서류는 동의서 작성일로부터 5년 보존)

개인정보보호법 등 관련 법률에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

20   년	월    일

신청자 성명	(인)	법정대리인 성명	(인)
신청자와의 관계		법정대리인 연락처

(14세 미만 청소년의 경우, 법정대리인 확인 여부 :  Y □	N □)

※ 14세 미만 신청자의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 활용을 위하여 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인의 신원확인을 위하여 법정대리인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권)과 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)를 제시하여 주시기 바랍니다.