■ [서식1]
2025년 열매에너지On 사업신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.												(3쪽 중 제1쪽)
기본 사항
시설 현황	시설(기관)명					설립년원일
	고유번호(사업자등록번호)					전화번호
	대표자명					FAX
	주 소	( - )
	시설장명					대표전화
	담당자명					직책
	핸드폰					e-mail
시설 운영 현황	운영주체	□ 사회복지법인 □ 사단법인 □ 종교법인 □ 민간단체 □ 재단법인 □ 국가지방자치단체 □ 협동조합 □ 개인 □ 기타( )
	시설유형	□ 노인 □ 아동 □ 장애인 □ 노숙인 □ 기타( )
	이용인원	정원	현원기준										직원
			거주인		수급자			차상위		기타
		총 명	총 명		명			명		명			명
시설 건축물 현황	건축물 소유 형태	□ 자가 □ 전세 □ LH □ SH □ 월세 □ 무상임대 □기타( ) ※확인서류 제출 (등기부등본, 임대차계약서, 임대계약연장확인서 등)
	기관 전용면적	㎡ ※확인서류 제출(건축물대장 등)					준공 연도		년 * 건축물대장의 사용승인일 연도 기준
	개·보수 지원 경험	□ 지원받지 않음 □ 지원받음(시기 : 년, 지원처 : , 지원내용 : )
에너지이용 현황	냉방 현황	□ 중앙냉방 □ 천장형 □ 스탠드형 □ 벽걸이형 □ 창문형 □ 없음 □ 기타
	난방 현황	□ 중앙난방 □ 도시가스 □ 전기 □ 기타
	1~2월 에너지 비용 ※청구월 기준 ※ 확인서류(월별 청구서)제출	가스요금						전기요금
		2025. 1.		2025. 2.				2025. 1.			2025. 2.
		원		원				원			원

(3쪽 중 제2쪽)

신청 항목 (해당사항은 ■ 표기)
신청 항목	에너지효율시공 (필수)	□	기기구입 (선택)	□

※ 에너지효율성 향상을 위한 시설개보수는 필수 사항이며, 기기구입은 선택 사항입니다.

※ 단순 기기구입만 신청은 불가합니다.

신청 세부 내용	시설개보수
	신청내역	□ 벽체 □ 바닥 □ 창호 □ 기타( )
		* 중복선택 가능
	신청공간명	, ,
		* 예) 프로그램실, 생활실 등

신청 세부 내용	기기구입
	신청내역	□ 보일러 □ 에어컨(벽걸이형 또는 스탠드형) □ 환풍기 □ LED등 □ 제습기 □ 기타( )
	보유현황	□ 보일러(연식 : )
		□ 에어컨_벽걸이형(연식 : ) □ 에어컨_스탠드형(연식 : ) □ 미보유
	신청공간명	보일러	, ,
		에어컨	, ,
		환풍기	, ,
		LED등	, ,
		제습기	, ,
		기타	, ,
		* 예) 프로그램실, 생활실 등

(3쪽 중 제3쪽)
사 진 자 료 (시설개보수 및 기기지원 범위)
사진
설명	시설전경	예시) 단열(벽체)
사진
설명	예시) 단역(바닥)	예시) 단열(창호)
사진
설명	예시) 보일러	예시) 에어컨
사진
설명	예시) 환풍기	예시) 전등

■ [서식2]                                                                                                        (1쪽 중 제1쪽)

신청기관 현황

기 관 명					대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)					전화번호
E-mail					FAX
홈페이지					설립연월일			년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)	상근 (①)				비상근 (②)
			명				명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산	세입	총 계	보조금수입	전입금		후원금수입			사업수입	기타수입
		원	원	원		원			원	원
	세출	총 계	인건비	관리운영비		사업비			재산조성비	기타지출
		원	원	원		원			원	원
예산	세입	총 계	보조금수입	전입금		후원금수입			사업수입	기타수입
		원	원	원		원			원	원
	세출	총 계	인건비	관리운영비		사업비			재산조성비	기타지출
		원	원	원		원			원	원
운영 법인 또는 단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명				대 표 명
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
	홈페이지				설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

신청기관 현황 (작성 예시)

1) 기 관 명		열매종합사회복지관				2) 대 표 자		이 사 랑
3) 고유번호 (사업자등록번호)		100-82-10000				4) 전화번호		02-6262-3000
5) E-mail		fruit@fruit.or.kr				6) FAX		02-6262-3100
7) 홈페이지		www.fruit.or.kr				8) 설립연월일		2002년 10월 24일
9) 주 소		(04519) 서울시 중구○○대로 24길 사랑의열매회관 1층
10) 직원 현황		총 12 명 (①+②)	상근 (①)				비상근 (②)
			10 명				2 명
11) 기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ✔ ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용	∙ 통합사례관리 : 사례발굴, 사례개입, 서비스연계 ∙ 서비스제공 : 가족기능강화, 지역사회보호, 아동청소년 교육 및 문화 지원 ∙ 지역조직화 : 주민조직화, 복지네트워크 구축, 자원개발 및 관리 ∙ 자활자립지원 : 노인일자리사업, 자활공동체 창업지원
12) 결산	세입	총 계		보조금수입	전입금	후원금수입		사업수입	기타수입
		658,001,000원		100,628,000원	162,000,000원	238,235,000원		103,948,000원	53,190,000원
	세출	총 계		인건비	관리운영비	사업비		재산조성비	기타지출
		658,001,000원		375,617,000원	93,905,000원	102,934,000원		7,573,000원	77,972,000원
12) 예산	세입	총 계		보조금수입	전입금	후원금수입		사업수입	기타수입
		804,592,000원		236,709,000원	241,000,000원	113,600,000원		97,760,000원	115,523,000원
	세출	총 계		인건비	관리운영비	사업비		재산조성비	기타지출
		804,592,000원		434,556,000원	121,390,000원	225,174,000원		15,480,000원	7,992,000원
13) 운영 법인 또는 단체	운영주체 성격	✔ ① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명	사랑의열매				대 표 명		박모금
	고유번호 (사업자번호)	000-82-00000				전화번호		02-626-3100
	홈페이지	www.chest.or.kr				설립연월일		2000년 11월 13일
	주소	(04519) 서울시 중구 ○○대로 24길 사랑의열매회관 5층

■ [서식3]                                                                                                        (1쪽 중 제1쪽)

신청기관 신뢰성 점검표

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 3년 이내(공모사업 : 공고일 기준/ 비공모사업 : 배분사업신청일 기준)에 회계부정, 학대 및 성폭력 등 인권침해 사안[사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조)], 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 형사·행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 V 체크해 주세요.

※  조치 완료되지 않은 사건이나 처분이 확정되지 않은 현재 진행 중인 사건의 경우, 기간과 상관없이 작성해 주세요.

※  귀 기관·시설·단체의 사건으로 인해 운영법인이 대신 처분 받은 경우, ‘해당있음’으로 작성해 주세요.

※  (신청기관이 운영법인인 경우) 귀 운영법인이 사건 당사자 기관이 아님에도 산하 기관·시설·단체의 사건으로 인해 대신 처분 받은 경우라면, ‘해당없음’ 으로 작성해 주세요.

※  인권침해 사건의 경우, 이용인(생활인)에 대한 시설장 또는 종사자의 인권침해 사건에 한해 작성해 주세요.

(이용자간, 종사자간 사건은 제외)

V 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

관련법령

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 중 회계부정

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 9호 중 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

- 성폭력범죄 : 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호

- 아동학대관련범죄 : 「아동복지법」 제3조제7호의2

- 노인학대관련범죄 : 「노인복지법」 제1조의2제5호

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

○ 「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄

○ 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련 사안 및 관련자	V 체크	내용
		가. 회계부정: 사업비 횡령, 유용 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
		나. 인권침해: 이용자 학대, 성폭력 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
사건종류	V 체크	내용
		가. 회계부정 (내용 : )
		나. 학대 (내용 : )
		다. 성폭력 (내용 : )
처분내용	V 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처분
		다. 기타(처분이 확정되지 않은 경우)
	내용
	▪ 처분종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분에 대한 조치이행 종료여부 : □ 완료 □ 진행중 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료(예정)일자 :

※ 2개 이상의 처분이 있는 경우 표를 추가하여 작성 바랍니다.

※ 컨소시엄 사업인 경우, 컨소시엄 구성기관별로 각각 1부씩 작성하여, 첨부파일로 제출 바랍니다.

3. 2번의 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

년    월     일

기관대표자 :                        (직인)

신청기관 신뢰성 점검표 (작성 예시)

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 3년 이내(공모사업 : 공고일 기준/ 비공모사업 : 배분사업신청일 기준)에 회계부정, 학대 및 성폭력 등 인권침해 사안[사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조)], 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 형사·행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 V 체크해 주세요.

※  조치 완료되지 않은 사건이나 처분이 확정되지 않은 현재 진행 중인 사건의 경우, 기간과 상관없이 작성해 주세요.

※  귀 기관·시설·단체의 사건으로 인해 운영법인이 대신 처분 받은 경우, ‘해당있음’으로 작성해 주세요.

※  (신청기관이 운영법인인 경우) 귀 운영법인이 사건 당사자 기관이 아님에도 산하 기관·시설·단체의 사건으로 인해 대신 처분 받은 경우라면, ‘해당없음’ 으로 작성해 주세요.

※  인권침해 사건의 경우, 이용인(생활인)에 대한 시설장 또는 종사자의 인권침해 사건에 한해 작성해 주세요.

(이용자간, 종사자간 사건은 제외)

V 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
V	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

관련법령

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 중 회계부정

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 9호 중 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

- 성폭력범죄 : 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호

- 아동학대관련범죄 : 「아동복지법」 제3조제7호의2

- 노인학대관련범죄 : 「노인복지법」 제1조의2제5호

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

○ 「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄

○ 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	2023년 7월 1일 ∼ 2023년 7월 31일
관련 사안 및 관련자	V 체크	내용
		가. 회계부정: 사업비 횡령, 유용 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
	V	나. 인권침해: 이용자 학대, 성폭력 (관련자 (V표시): □ 시설장 ☑ 종사자 )
사건종류	V 체크	내용
		가. 회계부정 (내용 : )
	V	나. 학대 (내용 : 정서적 학대, 방임 )
		다. 성폭력 (내용 : )
처분내용	V 체크	내용
	V	가. 행정처분
		나. 형사처분
		다. 기타(처분이 확정되지 않은 경우)
	내용
	▪ 처분종류 : 개선명령 ▪ 처분확정일자 : 2023. 12. 1 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료여부 : ☑ 완료 □ 진행중 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료(예정)일자 : 2023. 12. 31

※ 2개 이상의 처분이 있는 경우 표를 추가하여 작성 바랍니다.

※ 컨소시엄 사업인 경우, 컨소시엄 구성기관별로 각각 1부씩 작성하여, 첨부파일로 제출 바랍니다.

3. 2번의 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

- 해당 종사자 사직

- 기관 종사자 대상으로 교육 완료

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

2024년   7월   30일

기관대표자 :   이  사  랑   (직인)

■ [서식4]                                                                                                     (1쪽 중 제1쪽)

2025년 [열매에너지On 프로젝트]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

(사)한국주거복지협회는 서울 사회복지공동모금회의 [2025년 열매에너지ON 프로젝트] 사업수행기관으로서 개인정보, 민감정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 이용합니다.

1. 대상시설 및 담당자 개인정보 수집ㆍ이용 동의

항목	수집․이용 목적	보유 및 이용기간
기관명, 설립년월일, 고유번호, 전화번호, 시설장명, FAX, 주소, 담당자명, 담당자 e-mail, 담당자연락처, 시설운영현황, 에너지이용현황, 신청항목	- 대상시설 시설개보수·기기지원을 위한 지원신청 확인 및 방문조사서 작성 - 대상시설 시설개보수·기기지원 내용 확인	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

2. 대상시설 및 담당자 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집․이용 목적
(사)한국주거복지협회(사업 전담기관), 서울 사회복지공동모금회(사업 전담기관), 유관기관, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체 (시설개보수 및 조사 업체, 기기 및 자재업체)	- 사회복지시설 에너지효율개선사업 진행 및 지원결과 관리․안내 - 전자서류 보관 및 관리 - 만족도조사 및 현장점검
항목	보유 및 이용기간
기관명, 설립년월일, 고유번호, 전화번호, 시설장명, FAX, 주소, 담당자명, 담당자 e-mail, 담당자연락처, 시설운영현황, 에너지이용현황, 신청항목	5년

▪ 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시설개보수 및 기기지원이 불가합니다.

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

☞ [필수] 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2025년     월     일

(사)한국주거복지협회 이사장  귀중

지원시설:                                   (직인)

신청담당자:                           (서명 또는 인)

■ [서식５]                                                                                                     (1쪽 중 제1쪽)

2025년 ‘열매에너지On 프로젝트’

-에너지효율개선을 위한 기능보강사업-

임대계약 연장확인서

1. 신청기관
기관명			대표자명
주소			연락처
2. 임대연장 확인
임대 소재지	서울시
임대계약 연장확인기간	2025년 8월 1일 ~ 2029년 7월 31일
확인내용	2025년 ‘기능보강사업’ 선정결과에 따라 상기 임대계약 연장확인기간 동안의 임대계약유지를 확인함.
확인자	임대인	(서명 또는 인)
	연락처
위와 같이 임대계약 연장을 확인하여 제출합니다. 2025년 월 일 신청기관 : (인) 서울 사회복지공동모금회장 귀하