[택시기사 의료비 안심지원] 사업 신청서

신청자 정보

이름(성별)

( 남 / 여 )

생년월일(나이)

주소

(  우편번호  )

휴대폰번호

이메일 주소

근로현황

(신청일 기준)

휴직일

근무형태

소속법인

소득유형

가구원 월평균 소득 합산		월 원 ( 인 가구)
건강보험료	본인	원	가구원 3	원
	가구원 1	원	가구원 4	원
	가구원 2	원	가구원 5	원

사보험 유무

사보험 적용

부채금액

부채사유

의료적

상황

진단명

질병코드

발병일

치료기간

치료형태

치료내용

치료금액

총 치료금액

신청금액(본인부담금)

기지원금액(보험 등)

개인정보 및 민감정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

1. 본인은 「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, "재단"이 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하“개인정보”)를 수집·이용하는 것에 대해 동의를 받고자 합니다.

가. “개인정보”의 수집·이용자(개인정보처리자): 사회복지법인 아이들과미래재단

나. "개인정보”의 수집 및 이용 목적: 본인확인, 지원을 위한 검토, 사업 안내 등

다. “개인정보”의 수집 범위 및 항목: 성명, 주소, 이메일, 생년월일, 주민등록번호, 휴대폰번호 등

라. “개인정보” 보유 및 이용기간: 3년(내부규정)

단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우, 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지않음

2. 본인은 "재단"이 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의를 받고자 합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자: 사회복지법인 아이들과미래재단, 카카오모빌리티상생재단,

본 활동 수행을 위한 개인정보 처리 수탁기관 등

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 본인확인, 지원을 위한 검토, 사업 안내 등

다. 제공하는 개인정보의 항목: 위 1호 ‘다’목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 3년(내부규정)

단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함.

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우, 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지않음

3. 본인은 "재단"이 「개인정보 보호법」 제23조제1항에 의거, 다음과 같이 본인의 민감정보를 처리하는데 동의를 받고자 합니다.

가. “민감정보”의 수집·이용자(민감정보처리자): 사회복지법인 아이들과미래재단, 카카오모빌리티상생재단,                                             본 활동 수행을 위한 민감정보 처리 수탁기관 등

나. "민감정보”의 수집 및 이용 목적: 택시기사 의료비 안심지원사업 지원을 위한 서류 검토 및 심사

다. “민감정보”의 수집 범위 및 항목: 과거 및 현재 병력, 신체적·정신적 장애 등 건강 관련 정보

라. “민감정보” 보유 및 이용기간: 3년(내부규정)

단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 민감정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우, 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지않음

‘사회복지법인 아이들과미래재단’(이하 “재단”)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며 수집된 정보를 "재단"의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공하지 않습니다.

초상권 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

‘카카오모빌리티상생재단’이 후원하고, ‘사회복지법인 아이들과미래재단’(이하 "재단")이 지원하는 ‘택시기사 의료비 안심지원’(이하 “사업”)의 신청자 본인은 "재단" 및 본 활동 수행 업체의 "사업" 관련 초상권 수집·이용 및 활용 동의에 관한 아래 사항을 거부하실 수 있고, 이 경우에는 “재단”이 지원하는 “사업” 참여가 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 초상권 수집·이용 및 제3자 제공 목적: 택시기사 의료비 안심지원사업 수행 및 관리,

사업 평가, 대내외 홍보자료 활용 등

2. 초상권 수집·이용 범위 및 활용기간

가. 초상권 수집 범위: 본 사업을 통해 촬영되는 사진 및 동영상 일체

나. 활용기간: 촬영일로부터 3년 이내

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

3. 초상권의 제3자 제공 상세

가. 초상권을 제공받는 자: 아이들과미래재단, 카카오모빌리티상생재단, 본 활동 수행 업체

나. 초상권을 제공받는 자의 이용 목적

- 사업 수행 및 관리, 사업 평가, 대·내외홍보를 위한 홍보물 제작 등

다. 초상권을 제공받는 범위: 사업 진행 기간 중 촬영된 사진 및 동영상 전체, 인터뷰 촬영                                          사진 및 영상 전체

라. 초상권을 제공받는 자의 사진, 영상물 보유 및 이용 기간: 촬영일로부터 3년 이내

(단, 홍보자료로 제작된 사진 및 동영상의 경우 활용이 지속될 수 있음)

※ 동의 거부권리 안내: 귀하는 본 초상권 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부

하실 수 있으며, 이 경우, 사업 참여대상에서 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지않음

※ 정보주체의 권리 의무 및 행사방법

정보주체는 사회복지법인 아이들과미래재단에 대해 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를

행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

사업 유입경로 조사 (중복선택 가능)

기타 선택 하신 경우, 작성 부탁드립니다.

(                                                                           )

사업 관련 추가 의견

모집/신청/지원 등 사업과 관련된 의견 있으시면 부탁드립니다.

(                                                                           )

신청 구비서류 (V표 체크)

[기본제출서류]

1. 사업 신청서 1부

2. 개인정보 수집‧이용 제3자제공 및 초상권 활용 동의서 각 1부

3. 신분증 및 통장사본 각 1부

[소득증빙서류]

4-1. (*해당 시) 국민기초생활보장수급자증명서 또는 차상위계층증명서 1부

4-2. (*위 내용 미해당 시) 건강보험납입증명서 및 건강보험자격확인서 각 1부

5. (*해당 시) 부채증명서

[의료상황서류]

6. 진단서 및 의료비 영수증 일체

7. 보험가입내역 및 지급내역 각 1부

[자격증빙서류]

8-1. (개인/법인무관) TS운수종사자관리시스템 운수종사자정보조회내역 1부

8-2. (개인) 개인택시 면허증 및 사업자등록증, 운행기록자료 각 1부

8-3. (법인) 재직증명서 및 근무내역확인서, 운행기록자료 각 1부

(*8-1 제출 시) 8-2, 8-3 서류 제출하지 않아도 됨.

※ 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

유선 연락 가능(선호) 시간 조사

* 유선 연락이 어려울 시, 서류 보완에 어려움이 있을 수 있습니다.

위와 같이 택시기사 의료비 안심지원 사업에 신청합니다.

2025년        월         일

신청자명                       (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하