배분신청서

기관명

고유번호

(사업자등록번호)

사업명

<연도+지원대상+지원내용+사업 : 부제 또는 슬로건>

ex) <2025 위기가정 식사지원 프로그램 : 희망 쑥쑥 한 끼>

사업

기본

정보

연차

① 1년차

② 2년차

③ 3년차

④ 기타(          )

대상 지역

서울, 부산, 대구 등

사업수행인력

명

사업 기간

년     월     일  ~      년     월     일 (총     개월)

지원

대상자

대상자

① 아동/청소년

② 노인

③ 장애인

④ 여성/다문화

⑤ 위기가정

⑥ 지역사회

⑦ 북한/해외/기타(                  )

핵심 대상자

00지역 각 기관 이용자

인원수

명

사업

목표

00대상 00서비스 제공

- 수혜자 인원 수 및 만족도 조사 등(평가지표)

00참여를 통한 00사회문제에 대한 나눔 인식 제고

- 00참여 설문지 조사 등(평가지표)

주요

사업

내용

세부 사업명

주요 내용

00프로그램

00지역 00대상 00서비스 제공

- 세부 프로그램 내용(지원, 행사 등)

사업비

총 사업비

원

신청금액

원

사업비

계좌

은행명

계좌번호

담당자

성명

직통전화

E-mail

hope@

직위

휴대폰

FAX

위와 같이 사업비 지원을 신청합니다.

2025

년

월

일

기관대표자

(인)

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

신청기관 현황

※ 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

기 관 명

대 표 자

고유번호

(사업자등록번호)

전화번호

E-mail

FAX

홈페이지

설립연월일

년     월     일

주    소

□□□□□

직원 현황

총 (     )명

(①+②)

상근 (①)

비상근 (②)

명

명

조직도

기관

주요

사업

구분

① 노인복지

② 영유아/아동복지

③ 장애인복지

④ 노숙인복지

⑤ 지역복지

⑥ 정신보건

⑦ 여성복지

⑧ 가족복지

⑨ 청소년복지

⑩ 다문화지원

⑪ 북한/해외지원

⑫ 기타(       )

내용

유사 사업 경험

※ 추진 시기(기간) / 사업명(프로그램명) / 주요내용 및 성과 등을 간략하게 기술

※ 추진 시기(기간) / 사업명(프로그램명) / 주요내용 및 성과 등을 간략하게 기술

※ 추진 시기(기간) / 사업명(프로그램명) / 주요내용 및 성과 등을 간략하게 기술

결산

세입

총 계

보조금수입

전입금

후원금수입

사업수입

기타수입

천원

천원

천원

천원

천원

천원

세출

총 계

인건비

관리운영비

사업비

재산조성비

기타지출

천원

천원

천원

천원

천원

천원

예산

세입

총 계

보조금수입

전입금

후원금수입

사업수입

기타수입

천원

천원

천원

천원

천원

천원

세출

총 계

인건비

관리운영비

사업비

재산조성비

기타지출

천원

천원

천원

천원

천원

천원

사업계획서

1. 사업명 : 2025 결식우려아동 도시락 지원사업 : 희망 쑥쑥 한 끼

2. 사업 필요성(사업 배경, 지원 대상 현황 등)

- 참고문헌, 뉴스, 인터뷰 등 자료 활용한 필요성 설명

3. 사업 내용 및 추진계획

가. 지원 대상자 및 인원

지원대상자

선정 기준

인원

울진군 결식우려아동

울진군 내 10개 초등학교 추천

100명

나. 사업내용 및 산출 목표

세부 사업명

사업 내용 및 산출 목표

목표달성 평가도구 및 방법

식사 지원

6주간 1회/1일 도시락 지원

- 수령증 취합, 지원내용 확인

식습관 교육

사례관리

다. 사업내용 및 성과 목표

세부 사업명

사업 내용 및 성과 목표

목표달성 평가도구 및 방법

식사 지원

지원대상 아동 결식 발생률 30% 감소

- 지원가정에 사업 전/후 결식관련 설문조사

식습관 교육

사례관리

라. 사업 추진 방법

세부 사업명

활동 내용(수행방법)

과업명

내용

식사 지원

지원 대상자 선정

1. 지역 내 20개 기관에 협조 요청

…

도시락 업체 선정

1. 시장조사

2. 조달청에 공고 게시

…

…

…

식습관 교육

과업1

과업2

…

사례관리

마. 사업추진일정

과업명

5월

6월

7월

8월

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

도시락 지원

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

지원 대상자 선정

■

■

■

■

■

사업1-과업2

■

■

■

■

■

■

■

■

■

■

…

식습관 교육

사업2-과업1

사업2-과업2

…

사례관리

과업

9월

10월

11월

12월

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

1주

2주

3주

4주

사업1

■

■

■

■

■

■

■

■

■

사업1-과업1

■

■

■

■

■

■

사업1-과업2

…

사업2

■

■

■

■

■

■

■

■

사업2-과업1

■

■

사업2-과업2

■

■

■

■

■

■

…

4. 예산편성

(단위 : 원)

목

세목

계

산출근거

예산조달 계획

신청금액

비율

(%)

자부담

비율

(%)

자부담

재원

사업비

00프로그램

00000

1인 00원 x 00회 =

0.0

00000

개당 00원 x 00회 =

0.0

소 계

총  계

[희망도시락] 대상자 신청서

인적사항

이름

성별

주민등록번호

000000-0******

※ 수집근거 : 상증법 제50조의 3

주소

연락처

유형

▢기초수급 ▢차상위 ▢장애인 ▢조손가정

▢독거노인 ▢한부모 ▢다문화 ▢소년,소녀가장 ▢기타(          )

사례모금

▢방송 출연 가능   ▢온라인 출연 가능   ▢출연 불가

※ 사례모금 대상자로 선정될 경우 추가 지원을 받을 수 있습니다.

2. 가족구성 (※가족관계증명서 외 함께 거주 중인 가족 포함하여 작성)

관계

성 명

출생년도

직 업

동거여부

기타(건강상태, 건강상태의 진단명 등)

본인

가족 관련 부연 서술 (※필요시 작성)

3. 가정실태

경제

상황

소득

근로소득

월 :     원

부채

원

정부보조금

월 :     원

금융재산

예금.적금

원

외부후원금

월 :     원

보험.청약저축

원

기타

월 :     원

차량

□ 무

□ 유(차종/연식)

주거

□ 월세 (보증금 :   원 / 월세 :   원)

□ 전세 (보증금 :   원)

□ 자가 (공시가격 :    원)

□ 무상임대 (유형 :        )

외부

지원

내역

정부·지자체

복지지원

(고용노동부, 보건복지부, 중소기업청 등 포함)

종  류

금액(천원)

기  간

지원기관

비  고

기타 민간 지원

종  류

금액(천원)

기  간

지원기관

비  고

생활환경

- 아동의 가족상황, 경제상황, 학교생활 등 대상자의 일상생활 전반에 대한 내용 기술

기대효과

- 지원 필요성 및 본 사업을 통해 기대되는 효과 기술

사례관리

계획

- 기관 차원의 사례관리 계획 기술

4. 담당자 의견

추천사유

(자립의지, 담당자의견)

개인정보 수집 및 활용 동의서

희망브리지 전국재해구호협회는 위기가정 식사지원 공모사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집 및 활용하고 있으며, 수집된 정보는 신청사업 외의 용도로는 사용되지 않습니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적 : 희망브리지 위기가정 식사지원 공모사업의 선정 심사, 후원금 모금 및 전달, 후원자 피드백, 모니터링, 중복지원 방지, 민원처리, 통계자료, 국세청 공시 활용

수집하는 개인정보 항목
- 필수항목 : 인적사항(이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 세대유형, 의료보장, 신청기관(기관명, 대표자명, 담당자, 연락처)
※ 주민등록번호 수집근거 : 상속세법 및 증여세법 제50조3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무)

개인정보 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 후 모니터링 및 중복지원 방지를 위해 관련 법률에 의거하여 신청일로부터 결과보고일 이후 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 결식우려 식사지원 공모사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 위기가정 식사지원 공모사업 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

민감정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적 : 희망브리지 위기가정 식사지원 공모사업의 선정 심사, 후원금 모금 및 전달, 후원자 피드백, 모니터링, 중복지원 방지, 민원처리, 통계자료, 국세청 공시 활용

수집하는 개인정보 항목
- 필수항목 : 사진, 장애여부, 병력(진단명, 의료적 상태, 의료기관 치료계획서, 치과 파노라마사진), 가족사항(성명, 관계, 연령, 직업, 동거여부), 성장환경, 경제/주거/학업환경, 타기관 지원 연계여부, 경제상황(월수입/지출, 경제상황증빙서류), 재산현황(주거, 금융자산, 부동산, 차량, 부채), 추천자 의견, 지원 후 변화사항
- 선택항목 : 가계도, 질권설정계약서/통지서, 자립계획서, 기타 증빙서류

개인정보 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 후 모니터링 및 중복지원 방지를 위해 관련 법률에 의거하여 신청일로부터 결과보고일 이후 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 결식우려 식사지원 공모사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 위기가정 식사지원 공모사업 민감정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자 : 심사위원, 후원처, 국세청

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
- 심사단계 : 선정심사, 협력기관 사례연계
- 심사이후(선정 시) : 선정에 따른 지출처리, 후원자 모금 및 피드백, 국세청 보고

제공하는 개인정보의 항목
- 인적사항(이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 세대유형, 의료보장, 장애여부, 사진), 병력(진단명, 의료적 상태, 의료기관 치료계획서, 치과파노라마사진), 가족사항(성명, 관계, 연령, 직업, 동거여부), 성장환경, 경제/주거/학업환경, 타기관 자원연계 여부, 경제상황(월수입, 지출, 경제상황증빙서류), 재산현황(주거, 금융자산, 부동산, 차량, 부채), 추천자 의견, 신청기관(기관명, 대표자명, 담당자, 연락처), 지원 후 변화사항, 가계도, 질권설정계약서/통지서, 자립계획서, 기타 증빙서류
※ 주민등록번호 수집근거 : 상속세법 및 증여세법 제50조3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 기간 : 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 결식우려 식사지원 공모사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 위기가정 식사지원 공모사업 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

□ 동의       □ 동의하지 않음

지원금 반환에 대한 동의

본인은 희망브리지 결식우려 식사지원 공모사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이 진실된 정보만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 희망브리지와 협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

본인은 상기 내용을 명확히 이해하였으며, 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년       월        일

이름

서명

※ 만 14세 미만 아동인 경우, 법정대리인 서명

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[별첨1] 고유번호증(사업자등록증)

[별첨2] 잔액 0원인 통장 표지 및 체크카드

<통장표지_계좌번호 명시>

<체크카드>

[별첨3] 【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

희망브리지 전국재해구호협회(이하 “협회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목

수집‧이용 목적

보유

기간

성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보

협회의 배분사업 신청‧지원 및 관리등의 업무

10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명

법정대리인의 연락처

정보주체와의 관계

(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023

년

월

일

성명

(인)

*직인 아님, 사업담당자 날인

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[별첨4] 신청기관·운영법인 조직도, 이사회 및 운영위원회 명단

<신청기관>

1. 조직도

2. 이사회 및 운영위원회 명단

순번

성명

소속기관․단체/직위

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

::

<운영법인>

※ 신청기관과 동일할 경우, 작성하지 않음

운영주체

성격

① 사회복지법인

② 사단법인

③ 종교법인

④ 학교법인

⑤ 재단법인

⑥ 국가지방자치단체

⑦ 임의단체

⑧ 개인(신고)

⑨ 기타법인(                        )

⑩ 기타단체(                        )

법인(단체)명

대 표 명

고유번호

(사업자번호)

전화번호

홈페이지

설립연월일

년     월     일

주소

□□□□□

1. 조직도

2. 이사회 및 운영위원회 명단

순번

성명

소속기관․단체/직위

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

::

사업 종류별 사업계획서 양식이 상이할 수 있으므로 별첨 양식 유무 확인 必

배분신청서 → 주요사업내용 → 세부 사업명과 일치

배분신청서 → 주요사업내용 → 세부 사업명과 일치

배분신청서 → 주요사업내용 → 세부 사업명과 일치

※ 사업운영 방법, 사업관리 계획, 지원대상 아동 및 가정 사례관리 계획, 협력업체 발굴 및 활용 계획에 대해 상세하게 기술

‘붙임3. 사업수행지침’ 10p 예산편성 기준표 바탕으로 작성