[밀알복지재단] KB캐피탈 취약계층 위기 임산부 지원사업 ‘KB캐피탈 안심맘’ 신청서
사업 기본정보	지원항목	[임신] 임산부 건강검진·건강증진비 지원 [출산] 출산 의료비 지원 산후조리·산후관리 지원
	신청금액	산후조리비 1,000,000원				산출근거		산후조리비 월 500,000원*2개월
대상자명			생년월일					성별/연령
주 소								연락망
가족관계	성명		관계	연령		직업			동거여부		특이사항(건강상태 등)
경제적 상황	기초생활수급 (월 만원) (일반 의료 주거 교육) 차상위본인부담경감대상자 일반 저소득 (직장가입 지역가입 (건강보험료: 월 원)) * 연 평균 건강보험료 작성
	기타 (ex. 아동수당 월 10만원)
재산상태	차량	없음 있음 (차종: , 연식: 년)								신용불량			유 무
	부채	없음 있음 (채권자명: , 대출금액: 만원, 월 상환금: 만원)
거주형태	자가 (현시가 만원) 전세 (보증금 만원) 월세 (보증금 만원 / 월세 만원) 임대아파트/주택 (보증금 만원 / 월세 만원) 무료임대
외부지원이력 (*3년 이내)	있음 (지원기관: 지원내용: 지원기간: 지원금액: 원) 없음
신청사유	* 참고) 경제적 상황, 가정 및 사회환경, 의료적 환경, 지원이 필요한 사유 등 구체적으로 기술 부탁드립니다.
신청기관 (*없을시 공란)	기관명				담당자명					직위
	직통전화				핸드폰					이메일

위와 같이 밀알복지재단 ‘KB캐피탈 안심맘’ 지원사업을 신청합니다.

년         월         일

신청자명:                    (서명)

사회복지법인 밀알복지재단 귀중

<붙임 1>

1. 개인정보 / 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

본 재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다.

개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보/민감정보 수집 및 이용목적 : 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보/민감정보 수집 및 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황 등 서류 상의 개인 정보

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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위와 같이 개인정보/민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                 동의   동의하지 않음

2. 개인정보 / 민감정보 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보/민감정보를 제공 받는 자: 밀알복지재단, 지원처 및 심사위원

나. 개인정보/민감정보의 이용 목적: 지원신청자 선정을 위한 심사 및 지원

다. 제공되는 개인정보/민감정보 내용: 지원신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보

라. 제공된 개인정보/민감정보 이용 및 보유 기간: 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

마. 동의거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

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3. 지원사례 공개에 대한 동의

가. 지원사례의 수집 및 이용 목적: 후원처 사업 결과보고 안내

이름	□ 동의 □ 비동의	지원내용	□ 동의 □ 비동의
사진공개	□ 동의 □ 비동의	영상촬영(인터뷰)	□ 동의 □ 비동의

나. 수집 및 이용하는 지원사례 내용

다. 개인 정보 활용 기간 : 동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유

라. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 후원처 내 지원 사례 공개에 동의하십니까?                       동의   동의하지 않음

개인정보 정보제공 동의서

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년        월       일

작성자:              (서명 또는 인)

신청자와의 관계:              (서명 또는 인)