붙임 1

사업신청서

2025년 전국 사회복지시설 차량나눔 사업 신청서

신청 기관 정보	기관명		대표자	(상근, 비상근)
	홈페이지		대표전화
	이메일		설립년월일
	담당자		연락처
	고유번호 (사업자등록번호)		직원현황	종사자 수 __명(기관장 포함)
	도로명 주소	(우편번호: )
	기관유형	□① 아동·청소년시설 □② 장애인복지시설 □③ 노인복지시설 □④ 지역복지시설(종합복지관·지역자활센터) □⑤ 기타( )
	이용자 수	일 평균 _____ 명 / 월 평균 ______명 공고일 전월(′24년 9월) 기준
	차량 보유 현황	총 __ 대 (리스, 렌탈 포함)
운영 주체	법인(단체)명		대표자	(상근, 비상근)
	대표전화		설립년월일
	주소
	운영주체성격	□① 사회복지법인 □② 사단법인 □③ 종교법인 □④ 학교법인 □⑤ 재단법인 □⑥ 기타( )
차량 신청	신청차종	□승합차 (모델명 : 현대 스타리아 ) ※ 금번 공모사업에서는 승합차(스타리아)만 지원합니다.
	차량용도
위와 같이 2025 한국앤컴퍼니ㆍ한국타이어앤테크놀로지 - 초록우산 차량나눔사업을 신청합니다. 2025년 월 일 기관명: (인) 초록우산 경기지역본부 귀하

붙임 2

기관현황 및 사업계획서

2025년 사회복지시설 차량 나눔 사업계획서

기관명:

Ⅰ. 기관현황

1. 설립목적 및 주요연혁

2. 조직 및 직원체계 (조직도 및 기관장 포함 인원수 기재)

3. 주요사업 내용

4. 예산 (기관 결산서에 따른 예산 항목으로 변경 작성 가능)

수 입			지 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	2024년(결산)	2025년(예산)		2024년(결산)	2025년(예산)
합 계			합 계
수익사업			일반관리비
사업외 수익			기타사업비
보조금 수입			사 업 비

5. 외부지원금 수혜 현황(2023~2025년 현재)

(단위:  원)

사업명		지원금액	지원기관	비고
2023
	소 계
2024
	소 계
2025
	소 계

※연도별로 기관 내 주요 외부지원금 3개 항목만 기재

6. 차량 보유 현황 (리스 및 렌탈차량 포함)

차량연식	차량연한	차량 종류	용 도	주행거리(km)	지원기관(외부/자체)
2016	10년	카니발	아동 통학 및 나들이	190,000	자체

※ 차량연한 = 2026 – 차량연식

( ex. 차량연식이 2016년일 경우, 2026-2016 = 10년 )

7. 보유 차량 사진

구분	보유차량 상태
1. (차종)	전면사진	후면사진	측면사진	계기판사진
2. (차종)	전면사진	후면사진	측면사진	계기판사진
3. (차종)	전면사진	후면사진	측면사진	계기판사진

8. 신청기관 정보

구분	사진
1. 약도
2. 건물외관

※ 신청 차량을 이용한 사업 계획을 구체적으로 작성하되 3P 이내로 작성

Ⅱ. 사업계획

1. 사업명:

2. 차량지원의 필요성(수혜자 중심)

3. 차량지원의 기대효과

4. 지원 차량을 활용한 사업 내용(신규사업과 유지사업 구분작성)

사업명	사업 내용	신규사업/유지사업
		신규사업
		유지사업

붙임 3

사업자등록증

사업자등록증

*운영법인 소속 또는 시설신고증 없이 운영되는 경우 신고시설로 인정될 증빙서류 첨부

붙임 4

기관소개 (리플렛 대체 가능)

기관 소개

(자유 형식)

붙임 5

개인정보수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

* 초록우산은 2025년 한국앤컴퍼니·한국타이어앤테크놀로지-초록우산 차량나눔 사업과 관련하여 「개인정보 보호법」과 「동법 시행규칙」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀 기관의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : 2025년 한국앤컴퍼니·한국타이어앤테크놀로지-초록우산 차량나눔 사업 대상자 참가자격 및 심사

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 신청기관 정보(기관명 또는 신청단체명, 사업자번호, 이메일,

연락처(전화번호 또는 휴대폰번호), 대표자명, 담당부서명, 주소 등

- 선택정보 : 운영주체 정보

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 정보제공 동의일로부터 1년(단, 선정기관은 3년간 보유·이용)

4. 선택정보에 해당함에도 기재하지 않으실 경우 심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

■ 위 내용을 숙지하였으며, 개인정보보호법 제 15조에 따라 초록우산의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2025년      월       일

대표자       성명                (직인)

담당자       성명                (서명)

초록우산 경기지역본부 귀하

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