사단법인 오픈월드 국내아동결연 지원신청서

신청유형	□ 개인신청	신청자		대상자와의 관계		연락처
□ 타기관신청	신청기관		담당자(직책)		연락처
대상자 인적사항	성명		생년월일		나이/성별
주소		연락처	(관계: )
기타연락처	(관계: )
대상자 분류	가구유형	□ 부모자녀 □ 한부모 □ 조손 □ 시설아동 □ 소년소녀가장 □ 노인 □ 장애인 □ 다문화 □ 청년 1인가구 □ 기타( )
보호구분	□ 생계급여(□일반 □조건부) □ 의료급여(□1종 □2종) □ 주거급여 □ 교육급여 □ 차상위 □ 저소득(중위소득 100% 이하) □ 일반 * 해당하는 급여 항목에 모두 표시
가족사항	관계	성명	나이	소속(직업 또는 학교명/학년)	건강상황 / 장애여부	동거여부
대상자 건강상태	질환내용	발병시기	치료내용	장애유무
경제현황	수입	근로소득	정부지원금(기타 지원금은 칸 추가 후 기입)	후원금	기타	수입합계
만원	생계급여	만원	만원	만원	만원
주거급여	만원
아동수당	만원
장애수당	만원
지출	식비	공과금	교통비	의료비	주거비	교육비	기타	지출합계
만원	만원	만원	만원	만원	만원	만원	만원
부채	□ 없음 □ 있음( 만원 / 부채발생사유 : )
주거사항	거주형태	□ 전세(보증금 만원) □ 월세(보증금 만원/월세 만원) □ 무상임대(내용: ) □ 공공임대주택(LH/SH)(보증금 만원/임대료 만원) □ 자가(시세 만원) □ 기타
주택유형	□ 아파트 □ 빌라/다세대 □ 단독/다가구 □ 원룸 □ 시설 □ 기타
거주공간	□ 옥탑 □ 지상( 층) □ 반지하 □ 지하 □ 기타
주거정보	평수	방 개수	화장실 수	난방상태	조리시설
평	개	개	□ 도시가스 보일러 □ LPG □ 연탄 □ 등유 □ 전기장판 □ 없음	□ 가스레인지 □ 전기레인지(인덕션/하이라이트) □ 연탄 사용 □ 기타( ) □ 없음
청결상태	주거상태
□ 청결 □ 보통 □ 불량	□ 상 □ 중 □ 하 □ 수리보수 필요(내용: )
타기관 지원이력	지원기관	지원내용 및 금액	지원기간
정보공개 동의	동의	□ TV □ 온라인(홈페이지, SNS, 모금플랫폼 등) □ 오프라인(소식지, 모금캠페인 등) *복수선택 가능
범위	□ 얼굴공개(X) □ 얼굴공개(O) □ 가명/스토리만 □ 협의가능 □ 공개불가(사유: )
※ 연계 가능한 자원 검토를 위해 필수 기재
현재상황	1) 가족 상황 2) 사회적 상황 3) 경제적 상황 4) 건강 상황 5) 주거 상황 6) 교육 및 기타
추천 및 지원사유
관련사진 (대상자 사진)
대상자 아동 상반신 사진(예시) *원본 사진 파일 함께 제출	아동 사진(일상, 치료 받는 사진 등)
아동 사진(일상, 치료 받는 사진 등)	아동 사진(일상, 치료 받는 사진 등)

본인은 상기 기재한 모든 내용이 사실임을 확인하며,

허위 기재 시 지원 취소 등의 불이익이 발생할 수 있음을 이해합니다.

년       월       일

신청인 : _________________(서명)

접수일자 (기입하지마시오)