< 첨단보조기구 지원 신청서>

<성  명><  ><성  별><☐남  ☐여><생년월일><     .    .    . (만   세)>
<주  소><>
<연락처><①                                (본인)><이메일><><②                         (관계:       )  >
<장애유형><                              ><장애정도><☐심한     ☐심하지 않은>
<경제사항><☐ 수급자  ☐ 차상위  ☐ 직장보험  ☐ 지역보험  ☐ 비보험  ☐ 기타(                     )><☐ 월 건강보험료 :             원   *1년(12개월) 평균 금액 기재>
<소속><☐ 학교(재학/졸업)><학교명: ><학년: ><전공: ><학점:    /><☐ 직장><직장명:><직급:><주업무:>
<가족사항><성명><관계><나이><소속><동거여부><장애/병력><><><><><><><><><><><><><><><><><><>
<신청경로><☐ 홍보물   ☐ 기관소개   ☐ 전문가소개   ☐ 인터넷   ☐ 지인   ☐ 기타(              )>
<보유기구><1><><구입시기  .  .   ><☐ 개인구매  ☐ 건강보험  ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명:                        )><2><><구입시기  .  .   ><☐ 개인구매  ☐ 건강보험  ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명:                        )><3><><구입시기  .  .   ><☐ 개인구매  ☐ 건강보험  ☐ 바우처 ☐ 기타 ☐ 지원사업(사업명:                        )>
<희망 보조기구><※ 품명, 추가옵션 및 사이즈 등 기재 ※ 희망 제품이 없을 시 필요한 보조기구 기능 상세 기술 ※ 신청 품목에 제한은 없으며, 최종 선정될 경우 전문가 협의를 통해 맞춤형 첨단보조기구 지원     >

<장애정보><장애명: ><장애 발생 시기 및 원인:    ><현재 신체 상태:     >